Osteoporose e do Implantes Dentários

JEFFERSON HAJIME ISHII – Monografia apresentada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia pelo Instituto Velasco/Universidade São Marcos. Você pode fazer o download completo do artigo clicando aqui!

INTRODUÇÃO

A cada ano as estimativas realizadas no ãmbito da saúde pública têm demonstrado o envelhecimento da população mundial, ocorrendo um despertar de todas as áreas acadêmicas para a melhor condução no acompanhamento desse novo setor populacional, proporcionando lhes uma melhor qualidade de vida.

A odontologia na sua magnitude usa de diversas terapias para reabilitar as funções mastigatórias, como por exemplo, o uso de implantes dentários, que atualmente são considerados seguros e com ótima previsibilidade, desde que seja colocado em áreas de boa qualidade e quantidade ósseas. Entretanto, algumas condições sistêmicas podem alterar o processo de reparação óssea ou interferir na estabilidade dos implantes. ESPOSITO et al.(1998).

Existem inúmeras disfunções no metabolismo ósseo, mas a mais comum encontrada pelos implantodontistas é a osteoporose, um distúrbio associado ao envelhecimento e caracterizado pela redução da massa óssea, deterioração micro arquitetural elevada e suscetibilidade a fraturas. E depois dos 60 anos de idade, quase um terço da população apresentara esta disfunção, ocorrendo duas vezes mais em mulheres do que em homens.MISCH (2000). Sendo que nas mulheres é mais comum no período pós-menopausa ou nas que apresentam histórico de ovariectomia, caracterizada pela redução ou total interrupção na produção de estrógeno.

Segundo Violin em 2000, a perda óssea, apesar de considerada um fenõmeno sistêmico, acomete mais o osso esponjoso, em decorrência de suas características de remodelação, inicialmente afetando ossos como a cabeça do fêmur e coluna vertebral.

Loza em 1996 descreveu que os processos de reabsorção e formação óssea, estão em equilíbrio constante em adultos jovens e por volta da 3° e 4° décadas de vida, atingem seu pico de massa óssea. Depois desse período, inicia se seu declínio (envelhecimento), que ocorre independente de raça, sexo ou alterações patológicas.

Histologicamente, o osso osteoporótico apresenta se como um espaço trabecular significamente aumentado pela presença de uma delgada e descontínua estrutura óssea e um osso corticalligeiramente fino.

A osteoporose pode ser classificada em osteoporose primária e secundária de acordo com sua etiologia. A primária esta relacionada ao envelhecimento e diminuição plasmática de estrógeno na menopausa ou pela excisão cirúrgica dos ovários (ovariectomia) em mulheres de qualquer idade, a secundária por motivos endócrinos como hiperparatireiodismo, ingestão de glicocorticóides e hipertireoidismo.

As pessoas com maior risco são as caucasianas, magras, que já passaram pela menopausa e que tem um histórico de ingestão insuficiente de cálcio, tabagismo e ancestrais ingleses ou do norte da Europa.MISCH (2000).

o tratamento com estrogênio pode interromper ou retardar a desmineralização óssea severa causada pela osteoporose e pode reduzir as fraturas em quase 50%, comparado com o índice de fraturas nas mulheres que não foram tratadas. No entanto, o tratamento com estrógeno em longo prazo foi associado a um ligeiro aumento de cãncer endometrial. MILLER PD (2008). O tratamento da osteoporose ainda é polêmico e o seu controle se concentra na prevenção.

o método de diagnóstico mais seguro usado até o momento para diagnostico de perda de densidade óssea é a medição da absorção por raios X com energia dupla que pode medir até apenas um miligrama de alteração na massa óssea em locais como os quadris, a coluna vertebral e pulso. Estas medidas podem prever exatamente o risco de fraturas e identificar os pacientes de risco segundo GLOWACKI em 2007.

Na odontologia existem alguns trabalhos que tentam de algum modo, facilitar para o cirurgião dentista uma melhor compreensão da perda de densidade mineral em mandíbulas, usando como ferramenta de diagnóstico, radiografias dentais panorãmicas usualmente manipuladas em qualquer consultório. Estes estudos tentam demonstrar que através de comparações (medidas usando pontos anatômicos) entre radiografias panorãmicas de mulheres osteoporóticas e não osteoporóticas, tornando a princípio um exame simples e menos custoso em relação ao exame de RX de dupla exposição, proporcionando ao cirurgião dentista uma ferramenta para ajudar e poder encaminhar o tratamento ideal para este tipo de paciente. BOZIE M & HREN 1(2005); TAGUCHI A et al.(2007).

Diversos tratamentos têm sido propostos para a osteoporose com o objetivo de prevenir ou evitar a progressão da reabsorção óssea. Entre os tratamentos farmacológicos estão os agentes anti-reabsortivos como a terapia de reposição estrogênica, os moduladores seletivos de receptores de estrógenos, os bisfosfonatos e a calcitonina; e os agentes estimuladores da formação óssea como o paratormônio. MILLER (2008).

Segundo MISCH em 2000, relata que mesmo não sendo muito conhecido o mecanismo de ação da reposição estrogênica, a reposição com estrógeno tem sido uma das terapias mais aceitas para a prevenção da osteoporose. O complemento alimentar com a ingestão de cálcio, vitamina D, pode ajudar no processo de absorção e regeneração óssea. A dose recomendada de cálcio é de 800 miligramas/dia.

Os bisfosfonatos, segundo Miller, são agentes anti reabsortivos derivados do ácido pirofosfônico que anulam os efeitos da reabsorção óssea. No grupo dos bisfosfonatos, o alendronato é o mais potente por apresentar ação específica e grande afinidade ao tecido ósseo.

A calcitonina, também tem sido indicada para a prevenção da osteoporose. É um peptídeo derivado de células parafoliculares da tireóide, inibidor da atividade de osteoclastos. Tem se sugerido melhorar a resistência óssea atuando na micro estrutura do osso.

Mesmo existindo vários trabalhos científicos que demonstram o beneficio de cada medicamento para a osteoporose no tecido ósseo, poucos são os relatos sobre os efeitos dos mesmos na neoformação óssea ao redor dos implantes dentários, bem como o efeito dos mesmos na osseointegração.

PROPOSiÇÃO

O objetivo do trabalho é realizar uma revisão de literatura para tentar esclarecer cientificamente, se realmente a osteoporose exerce influência na terapia de inserção de implantes dentários em pacientes osteoporóticos.

REVISÃO DE LITERATURA

Na osteoporose ocorre a redução de massa óssea e deteriorização da microarquitetura deste tecido, especialmente do osso trabeculado, levando a sua fragilidade e aumento do risco a fraturas.

Os ossos da face (mandíbula e maxila), também podem apresentar alterações relacionadas à osteoporose generalizada como nos ossos longos e nas vértebras. Certas condições patológicas podem causar diminuição da densidade óssea mineral que pode ser evidente na mandíbula e osso alveolar.

No tecido ósseo maturado normal existe um equilíbrio entre a reabsorção e a neofeormação óssea e esses dois processos são chamados de turnover ósseo. Segundo ALBREKTSSON em 1983, a reabsorção óssea é um fator necessário na remodelação fisiológica normal do osso, porém quando ela ocorre como um processo patológico (maior reabsorção do que aposição), todo o processo de remodelação óssea está comprometido.

Diversos estudos têm sido realizados com o intuito de determinar as condições que afetam a quantidade e a qualidade óssea, uma vez que o sucesso da osseointegração depende parcialmente do leito ósseo receptor e de sua capacidade de reparo ao redor do implante.

DAO em 1993 discute algumas hipóteses em que a osteoporose poderia influenciar na instalação de implantes dentais: a doença poderia afetar a mandíbula e a maxila, assim como atinge a outras partes do corpo; o osso osteoporótico apresenta metabolismo deficiente, o que poderia reduzir o reparo ao redor dos implantes; a osteoporose resulta em um osso tipo IV, desfavorável para a estabilidade inicial do implante.

Em 1997, LEDGERTON O et ai., realizou uma revisão de literatura utilizando indicadores radiográ ficos (análises hitomorfométricas, absortometria computadorizada, técnicas de densitometria) para detecção da osteoporose, comparando a densidade mineral óssea da mandíbula com outras partes do esqueleto. Os autores sugerem uma moderada correlação entre a densidade óssea da mandíbula com o resto do corpo, mas citam que existem muitas controvérsias sobre o assunto.

Alguns autores sustentam a possibilidade de se poder identificar uma possível condição de osteoporose em mandíbulas usando exames simples como a radiografia panorãmica. TAGUCHI A et al.(2007); BOZIE M & HREN NI(2005).

Estudos em humanos que estabelecem uma relação entre osteoporose e implantes dentais são raros e consistem basicamente em relatos de casos ou de estudos controlados com amostra reduzida, um tempo de observação curto e diversos fatores intrínsecos e extrínsecos como, por exemplo, hábitos alimentares, vícios, etnias, anatomia do leito receptor, estado geral do paciente e administração de medicamentos.

Em 1998, FUJIMOTO et ai. descreveram um caso de reabilitação de implantes em uma paciente de 72 anos, portadora de osteoporose severa, que apresentava 77% da densidade óssea mineral normal para a sua idade. Todos os implantes foram clinicamente osseointegrados após seis a doze meses de

reavaliação, mesmo após a colocação das próteses.

STEEMBERG OV, QUIRYNEM M MOLL YL &JACOBS R em 2000, investigaram o impacto de doenças sistêmicas e medicações na osseointegração e segundo os autores a perda de massa óssea pode acometer os pacientes osteoporóticos ate em 30% antes que isso possa ser visível em radiografias ou outros exames como tomografia computadorizada e feixe duplo de raios-X.

Como foi mencionada anteriormente a correlação implantes e osteoporose em humanos podem gerar muitas variáveis, estudos em animais têm sido amplamente utilizados. Estes proporcionam a investigação de um fator específico, como o efeito da osteopenia induzida pela deficiência de estrógeno ao redor dos implantes dentais, sem influência de outras variáveis, usando como modelos animais (ratos, coelhos) que tem seus dois ovários retirados cirurgicamente, procedimento chamado de ovariectomia.

FINI et al.(2002), realizaram histomorfometria no tecido ósseo ao redor de implantes de titânio inseridos em ratas e ovelhas saudáveis ou osteoporóticas. Os autores demonstraram que, em um quadro de osteopenia, tanto a formação quanto a maturação óssea estavam prejudicadas ao redor dos implantes.

Embora esteja bem documentado na literatura o beneficio dos medicamentos (reposição com estrógeno, bisfosfonatos, calcitoninas) utilizados em pacientes osteoporóticos, são poucos os relatos de seus efeitos na neoformação óssea ao redor dos implantes.

NARAI & NAGAHATA em 2003, demonstraram que o tratamento de ratas osteoporóticas com alendronato aumentou significamente o torque de remoção dos implantes em comparação com outro grupo (osteoporóticos não tratados), fazendo com que os animais tratados com este medicamento apresentassem mesma resistência ao torque de remoção que os ratos não osteoporóticos.

DUARTE e NARAI em 2003 em trabalhos distintos realizados na metáfise proximal da tíbia de ratas ovariectomizadas, uma vez que o turnover ósseo diminui imediatamente após a ovariectomia e a massa nessa área diminui rapidamente em um período de 30 dias e tende a continuar em menor escala por um período acima de 180 dias.

FUJIMOTO et ai. avaliaram o efeito de um esteróide (prednisolona) induzindo a osteoporose e sua ação sobre a osseointegração de implantes de titãnio puro, em coelhas fêmeas. O efeito foi comparado quando os implantes foram instalados na mandíbula e tíbia do mesmo animal. Obtiveram como resultado, que a administração deste esteróide causou menos efeito sobre a osseointegração de implantes de titãnio instalados na mandíbula do que na tíbia e no fêmur.

Em 2003, DUARTE et ai. avaliaram o efeito da reposição hormonal dobre a densidade óssea de áreas adjacentes aos implantes de titãnio instalados na tíbia de ratas ovariectomizadas, com a administração de estradiol ou de calcitonina. Verificaram que não houve diferença significante na densidade óssea quando avaliada a zona de osso corlical separadamente. No entanto, com relação à zona do osso medular, a média de densidade óssea foi significativamente menor no grupo de ratas ovariectomizadas e que receberam calcitonina, quando comparadas às ratas do grupo controle administração de estradiol. Os autores concluíram que a terapia com estrógeno pode prevenir a influência negativa da deficiência endógena de estrógeno sobre a densidade óssea ao redor de implantes de titânio instalados em ratas ovariectomizadas.

QI Me et ai. em 2004, realizou um estudo semelhante com 60 ratas com 32 semanas de vida, dividindo em dois grupos, 40 sofreram ovariectomia e 20 sofreram esterilização sem remoção dos ovários. Foi relatado que houve significativa alteração na densidade óssea dos dois grupos após 48 dias após a cirurgia inicial. Os implantes foram colocados logo no mesmo dia. A terapia com a reposição hormonal com estrógeno foi administrada em 18 cobaias ovariectomizadas depois da cirurgia de colocação dos implantes. As ratas foram mortas com 28 e 84 dias após a reposição hormonal e foi feita uma analise histológica entre os dois grupos. Os resultados sugeriram que a terapia de reposição hormonal promove uma neofeormação de osso em estados osteoporóticos ao redor de implantes dentários e se mostrando muito benéfica no tratamento de pacientes na fase de pós­menopausa.

Em 2008, SHISLI JA et ai., realizou duas pesquisas em humanos, ambas relacionando histologicamente a retirada de implantes dentários em paciente osteoporóticos e não osteoporóticos e a outra na retirada de implantes em pacientes com osteoporose do tipo um (pós-menopausa). Os resultados desses estudos histomorfométricos sugerem que a osteoporose não pode contra indicar a instalação de implantes depois que estes já sofreram osseointegração.

4. DISCUSSÃO

Osteoporose é uma desordem óssea caracterizada pela diminuição de massa sem alteração da composição química do tecido ósseo, que atinge, sobretudo, idosos e mulheres no período pós-menopausa.

Os implantes dentais de titânio, por sua vez, têm sido utilizados com alta taxa de sucesso para substituição de espaços edêntulos Adell et al.(1990).Porém, alguns fatores de ordem local e/ou sistêmica podem interferir no processo de osseointegração.Esposito et al.(1998).

Alguns relatos de casos clínicos têm demonstrado que a osteoporose não interfere no sucesso da osseointegração. Entretanto, essas informações devem ser analisadas com muita cautela, pois a literatura é desfavorecida de estudos clínicos controlados que apresentem amostras representativas e acompanhamentos longitudinais. Além disso, estudos em animais, embora apresentem suas limitações, são praticamente unânimes em demonstrar que a osteoporose, proveniente de uma deficiência estrogênica, resulta em pobre qualidade óssea ao redor de implantes dentais.

Uma vez que ainda existem dúvidas se o modelo de ovariectomia reproduz realmente os fenômenos que ocorrem no tecido ósseo num processo natural de perda gradativa de estrógeno em mulheres na pós-menopausa, foi proposta uma comparação entre a deficiência de estrógeno relacionada à idade e a ovariectomia. Os resultados demonstram que a ovariectomia apresenta um efeito negativo mais radical e rápido que a perda de estrógeno natural, que afeta preferencialmente o osso preexistente.

Como já descrito por alguns autores, o modelo de ratas osteoporóticas utilizando-se a tíbia para a instalação do implante apresenta algumas limitações para extrapolar estes resultados para os implantes dentais. A principal divergência está na ausência de forças oclusais em implante instalados na tíbia. Estudos experimentais com implantes instalados em mandíbula de ratas ovariectomizadas ainda não foram eficientemente viabilizados. Os resultados obtidos nos estudos anteriormente descritos explicam parcialmente o mecanismo do osso osteoporótico no sucesso da osseointegração do implante.

Misch em 2000 afirma que apesar de a osteoporose ser um fator significativo quanto ao volume e a densidade do osso, não é uma contra-indicação para os implantes dentários. Sugere ainda que o desenho do implante deva possuir uma largura maior e devem ser revestidos por hidroxiapatita para aumentar o contato e a densidade do osso afirmação que também é aceita por FELLER C & GORAS R(2000).

Embora não existam evidências clínicas suficientes para contra-indicar a colocação de implantes em mulheres osteoporóticas ou estrógeno deficiente, os resultados do presente trabalho sugerem que estas devem ser minuciosamente interrogadas sobre seu estado de saúde para a elaboração de um plano de tratamento seguro. Durante a anamnese deve ser observado se o paciente está sendo submetido a algum acompanhamento médico. No exame clínico e radiográfico, devem ser analisados as características do leito receptor e o grau de perda óssea local e periférica e se o paciente está sob tratamento com bisfosfonatos considerando que a osteoporose é uma doença osteometabólica progressiva. Esses pacientes poderão se encorajados a realizar algum controle da doença, através do encaminhamento para um ortopedista, reumatologista ou ginecologista.

E no âmbito dos pacientes sob tratamento com bisfosfonatos a maior preocupação dos cirurgiões dentistas é sobre a melhor conduta a ser realizada nesse paciente, onde a resposta cicatricial do leito receptor (osso) e dos tecidos adjacentes se torna prejudicada já que este tipo de medicamento interrompe a remodelação óssea, gerando a possibilidade de início de um processo patológico chamado osteonecrose mandibular (área exposta de osso na mandíbula ou maxila que persiste por mais de oito semanas, mesmo tomando todas as precauções possíveis), sua fisiopatologia ainda é desconhecida, mas muitos profissionais da área da saúde têm recomendado expressamente a interrupção ou a descontinuidade por pelo menos de três meses antes de qualquer procedimento dental em pacientes de baixo risco a fraturas e reiniciar seu uso quando o tecido estiver cicatrizado. E em pacientes com alto risco a fraturas em que bisfosfonatos não deve ser descontinuado deve-se substituir o agente anti-reabsortivo.

Devemos sempre lembrar que o tratamento da osteoporose e seu diagnóstico devem ser feitos impreterivelmente pelo médico. O implantodontista pode beneficiar

o paciente notando a perda do osso trabecular e providenciando um encaminhamento prematuro.

Finalmente cirurgiões dentistas devem ser cautelosos em colocar implantes e próteses convencionais em pacientes osteoporóticos sem tratamento prévio, principalmente aqueles que já apresentem um leito receptor desfavorável.

CONCLUSÃO

Nos trabalhos revisados, a osteoporose pode interferir no processo de absorção e neofeormação óssea ao redor dos implantes dentários, mas não contra indica o seu uso em pacientes que possuem osteoporose desde que estejam sob algum tipo de acompanhamento médico compensatório.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Adell R, Erikisson,B, Lekholm U, Branemark PI, Jemt T. Along term follow up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws.lnt J Oral maxillofacial Implants 1990; 347-359.
2. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Kasemo B, Larsson K, Lundstron I, McQuee OH et aI. The interface zone of inorganic implants in vivo: titanium implants bone. Annals of Biochemical Engineering 1983; 11: 1-27.
3. Alsaad G, Quirinen M, Michiles K, Teughels W, Komarrek A, Steenbergue DV. Impact of local and systemic faclor on the incidence of failures up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clinicai Periodontology 2008; 35: 51-57.
4. Bozie M & Hren NI. Osteoporosis and mandibles. Dentomaxillofacial Radiology 2005; 35: 178-184.
5. Carvalho HF & Collores-Buzato CB. Células uma abordagem multidisciplinar. In: Pereira LAV, Arrotéia KF, editores. Osteoblastos. Ed. Manole, 2005. P. 34-49.
6. Dao TTT, Anderson JD, Zarb GA. Is osteoporosis a risk faclor for osseointegration of dental implants? Int J Oral Maxillofacial Implants 1993; 8: 137-144.
7. Duarte PM, Sallum AW, Casati MZ, Sallum EA, Nociti Jr FH. Osteoporose Induzida pela Deficiência de Estrógeno e sua Relação com os Implantes Dentários. Rev Bras Impl & Prótese sobre Implantes 2005; 12 (45): 59-64.
8. Duarte PM et AL. Effect of estrogen and calcitocin therapies on bone density in a lateral area adjacent to implants placed in the tibiae of ovariectomized rats. J Periodontol 2003; 74: 1618-1624.
9. Esposito M, Hirch JM, Lekholm V, Thomson P. Biological faclor contributing to failures of osseointegrated oral implants (11) ethiopathogenesis. Eur J Oral Science 1998; 106: 721-764.
10. 10.  Feller C & Gorab R. Atualização na Clínica Odontológica. In: Pinto et AL, editores. Fatores de risco, fracassos e complicações na terapêutica com implantes osseointegrados. Artes Médicas, 2000. P. 135-152.
11. 11.  Fini M, Giavaresi G, Rimondini L, Giardino R. Titanium alloy osseointegration in cancelleus and cortical bone of ovariectomized animais: histomorphometric and bone hardness measurement. Int J Oral Maxillofacial Implants 2002; 17: 28-37.
12. 12.  Fujimoto T, Nimi A, Nakai H, Ueda M. Efects of steroid induced osteoporosis on osseointegration of titanium implants. Int J Oral Maxillofacial Implants 1998; 13: 183­
13. Giro G, Sakakura CE, Gonçalves D, Pereira RMR, Marcantonio Jr E, Orrico SRP. Effect of 1713 estradiol and alendronato on the removal torque of osseointegrated titanium implants in ovariectomized rats. J Periodontol 2007; 78: 1316-1321.
14. Glowacki J. Impact of postmenopausal osteoporosis on the oral and maxillofacial surgery patient. J Oral Maxillofacial Surgery Clin N Am 2007; 19: 187-198.
15. Kauffman JM. Osteoporosis in Men. Best Practice & Research Clin End & metabolism 2008; 18: 218-223.
16. Lane JM. Osteoporosis medicai prevention and treatment. Spine 1997; 22: 32s­37-s.
17. Ledgerton O, Horner K, Oevlin H. Osteoporosis research: A dental perspective radiography 1997; 3: 265-277.
18. Luize OS, Murakawa AC, Bosco AF, Nagata MJH, Bonfante S. A influência da osteoporose na implantodontia. Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte 2005; 41 (2): 105-192.
19. Melton JL. Epidemiology of spinal osteoporosis. Spine 1997; 22: 2s-11 s.
20. Miller PO. Anti resorptives in the management of osteoporosis. Best Practice & Research Clin End & metabolism 2008; 22 (5): 849-868.
21. Misch CE. Implantes dentários contemporâneos. 2°ed. Sâo Paulo: Editora Santos, 2000.
22. 10.  Mulligan R & Sobel S. Osteporosis: Oiagnostic testing, interpretation and corrrelation with oral health implications for dentistry. Am Oen Clin N Am 2005; 49: 463-484.
23. 11.  Narai S, Nagahata s. Effects of alendronato on the remova I torque of implants in rats with induced osteoporosis. Int J Oral Maxillofacial Implants 2003; 18: 218-223.
24. 12.  Papapoulos SE. Bisphosphonates: how do they work? Best Practice & Research Clin End & metabolism 2008; 22 (5): 831-847.
25. 13.  Qi Mc, Zhou XQ, Hu J, Ou ZJ, Yang JH, Liu M et aI. Oestrogen replacement therapy pro mote bone healing around dental implants in osteoporotic rats. Int J Oral Maxillofacial Surgery 2004; 33: 279-285.
26. 14.  Shibli JA, Aguiar KCOS, Melo L, Ferrari OS, O’Avila S, lezzi G, Piatlelli A. Histilogic analysis of human peri-implant bone in type 1 osteoporois. J Oral Implantology 2008; 24 (1): 12-16.
27. 15.  Shibli JA, Aguiar KCOS, Melo L, O’Avila S, Zénobio EG, Faveri M, lezzi G et aI. Histological comparison between implants retrieved from patients with and without osteoporosis. Int J Oral Maxillofacial Surgery 2008; 37: 321-327.
28. 16.  Taguchi A, Ohtskuda M, Nakamoto T, Naito K, Tsuda M, Kudo Y, Motoyama E et aI. Identification of post menopausal women at risk of osteoporosis by trained general dental practitioners using panoramic radiographs. Oentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 149-154.
29. 17.  Taguchi A, Asano A, Ohtskuda M, Nakamoto T, Suei Y, Tsuda M, Kudo Y et aI. Observer performance in diagnosing osteoporosis by dental panoramic radiographs: results from the osteoporosis screening project in dentistry. Bone 2008; 43: 209-213.
30. 18.  . Taguchi A. Bone mineral density and mandibular bone quality in patients receiving dental implants. Osteoporos Int 2007; 18: 121-122.
31. 19.  Vieira-Negron YE et aI. Effect of ovariectomy and alendronato on implant osseointegration in rats maxillary bone. J Oral Implantology 2008; 24: (2): 76-82.
32. 20.  Van Steenberghen O, Quirenen M, Molly L, Jacobs R. Impact of systemic diseases and medication on osseointegration. Periodontology 2000; 33: 163-171.
33. 21.  Wood MR, Vemilynea SG. A review of select dental literature on evidence based treatment planning for dental implants: repor! of the commitlee on research in fixed prosthodontics ofthe academy offixed. Prosthodontics 2004; 92: 447-462.