Fixação Zigomática – Indicações e Revisão de Literatura

MARIA CÉLIA SILVA ARAÚJO – Monografia apresentada para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Instituto Velasco/Universidade São Marcos. Você pode fazer o download completo do artigo clicando aqui!

 

1. INTRODUÇÃO

A reabilitação de pacientes edêntulos através de ancoragens ósseas, com implantes convencionais e próteses fixas, está bem estabelecida e é de consenso um método superior de tratamento. Atualmente, a fixação óssea através de implantes é sinonimia de osseointegração. Esses conceitos promoveram um impacto positivo na clinica odontológica e tem possibilitado maior habilidade na reconstrução do complexo bucomaxilofacial.

O planejamento das reabilitações em arcos severamente reabsorvidos estimulou o desenvolvimento de técnicas de reconstrução.

Em pacientes com atrofia maxilar, o planejamento inicia-se pelo diagnóstico da deficiência, seguido de uma análise cuidadosa da disponibilidade óssea e extensão das compensações protéticas limitantes ou não, para os tratamentos que objetivam devolver forma, função e estética.

A literatura tem apresentado inúmeros procedimentos a serem associados á instalação de implantes em moderadas ou severas atrofias maxilares que incluem: osteotomia Le Fort 1, blocos onlay e levantamento de seio através de diversos tipos de enxertias ósseas.

Como afirmaram FERRARA & STELLA (2004), algumas dessas opções de tratamento necessitam múltiplas intervenções e procedimentos cirúrgicos, longo tempo de tratamento, restrições á reabilitação protética provisória, custos adicionais, hospitalização, além de possuirem indices variáveis de sucesso.

Os procedimentos de enxertia, usualmente, além de demandarem grande quantidade de osso de sitio doador autógeno, ou não, e longo tempo de tratamento, perfazem um aumento da taxa de insucesso dos implantes convencionais instalados sobre essas regiões.

Com isso, as técnicas de ancoragem como forma de obtenção de pontos de fixações  adicionais tem sido descritas e avaliadas, buscando inserir uma quantidade de fixações compativel com o tipo de reabilitação protética a ser executada, com retenção e estabilidade satisfatórias. Assim, implantes convencionais, implantes inclinados tangenciando estruturas anatômicas nobres e, implantes instalados na região de tuberosidade, pterigóidea e osso zigomático perfazem um conjunto de possibilidades de ancoragem.

Precedente á introdução dessas fixações, próteses fixas ou removiveis, implanto suportadas ou retidas em maxilas atróficas, poderiam somente ser consideradas após extensas reconstruções por enxertias. Durante alguns anos, a técnica de elevação do seio maxilar foi a opção mais recomendada para o aumento de altura óssea da maxila posterior. Porém, com a recomendação da técnica de ser necessário respeitar um rebordo minimo de sete milimetros de altura, para concomitante preenchimento e instalação simultânea dos implantes, a fixação zigomática tornou-se a opção com o menor tempo para a reabilitação.

O implante de fixação zigomática, demonstra ser uma alternativa viável para tratamentos reabilitadores de maxilas edêntulas, com acentuada carência de arcabouço ósseo remanescente para fixação de implantes convencionais, viabilizando as reabilitações através dessa técnica cirúrgica.

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi discutir e apresentar as indicações do tratamento com implante de zigomático na implantodontia, através de revisão de literatura.

3. REVISÃO DE LITERATURA

No contexto da busca de ancoragem em pacientes com remanescente ósseo reduzido, o osso zigomático apresentou-se como área de fixação maxilofacial para próteses reabilitadoras orais e faciais.

A utilização de implantes zigomáticos foi primeiramente desenvolvida por BRANEMARK (1998) como alternativa terapêutica reabilitadora para pacientes edêntulos, e que sofreram ressecções maxilares parciais ou totais. Esse dispositivo técnico contém características que permitem sua inserção apical no osso zigomático e um apoio cervical na crista alveolar maxilar, que quando associado a implantes convencionais obtém índices de sucesso de até 97%.

PAREL et ai. (2001) relataram a importãncia da fixação zigomática para o conceito de utilização de sítios ósseos mais distantes como ancoragem implantar, para pacientes com grandes defeitos maxilares, o que determinaria um planejamento reabilitador protético com extenso cantilever posterior. A possibilidade de colocação de implantes em áreas distantes minimizaria as forças incidentes indesejáveis, possibilitando uma reabilitação mais eficiente. Os resultados mostraram-se promissores mesmo, que num acompanhamento inferior a seis anos.

Em um estudo realizado por UCHIDA et ai. (2001) foram tomadas medidas da maxila e do osso zigomático em um experimento com 12 cadáveres. O estudo observou que para a ancoragem de um implante zigomático de diãmetro 3,75 mm, há necessidade de uma espessura estrutural óssea zigomática de pelo menos 5,75 mm. Verificou-se também, que as inclinações das fixações devem ficar entre 43,8 graus a 50,6 graus, pois angulações menores aumentam o risco de perfuração da fossa infratemporal ou da região lateral da maxila, e angulações maiores aumentam o risco de perfuração do assoalho de órbita.

RIGOLlZZO (2002) avaliou os padrões e as variações anatõmicas do osso zigomático, estabelecendo uma média estatística da amostra para instituir os melhores pontos para ancoragem dos implantes nessa estrutura anatõmica. Segundo a metodologia utilizada, existe possibilidade da instalação de duas fixações zigomáticas, pois há área suficiente disponível para as ancoragens.

NKENKE et ai. (2003) analisaram a estrutura anatõmica do osso zigomático para a utilização dessas fixações zigomáticas. Num grupo experimental de 30 indivíduos, utilizando tomografia computadorizada, calcularam suas dimensões e, histomorfometricamente, a densidade mineral do trabeculado ósseo dessa região. O estudo observou as dimensões ãntero-posterior e médio-lateral, estimando o comprimento do implante dentro do osso zigomático, e revelou que a região é bastante trabecular, não sendo favorável para a instalação de implantes. A densidade óssea é um fator decisivo que influencia o grau de sobrevivência de implantes dentais. A mensuração desse parãmetro mostra-se importante no diagnóstico do paciente. Entretanto, o sucesso da utilização desses implantes na região zigomática, descritos na literatura e confirmados pela clínica, apresenta-se como um método seguro, devido ao fato do mesmo ser longo e atravessar quatro porções de estrutura óssea cortical, que são: a crista do rebordo alveolar, assoalho e teto do seio maxilar e a borda superior do corpo do osso zigomático.

STEENBERGHE et ai. (2003) relataram que a colocação do implante zigomático é um procedimento cirúrgico complexo com um objetivo especifico: ancorar os implantes passando pelo osso maxilar até o osso zigomático, para obter uma fixação firme quando a maxila não oferece osso suficiente para instalação de

implantes convencionais.

Assim sendo, a fixação zigomática é realizada por um implante rosqueável, endosteal de titânio, com dimensões que variam, de acordo com cada sistema, de 30,0 a 60,0 mm de comprimento, que se insere no rebordo alveolar remanescente da maxila e penetra no corpo do zigoma. Estruturalmente, os dois terços apicais possuem 4,0 mm de diâmetro e o terço alveolar 4,5 mm. A porção cérvico-oclusal do implante possui um desenho angulado de maneira a formar um ângulo de 45 graus com o eixo longitudinal do seu corpo, minimizando as complicações das inclinações variáveis de sua inserção nas estruturas ósseas, permitindo ainda a facilidade na confecção e a melhora na adaptação da prótese definitiva (MALEVEZ 2004).

Em um estudo realizado utilizando ossos zigomáticos de cadáveres edêntulos, KATO et aI. (2005) constataram que a estabilidade e o travamento inicial do implante zigomático, é promovida pela presença de um trabeculado ósseo mais largo e espesso na borda superior do corpo do osso zigomático, na área apical da fixação.

3.1. Perda Óssea

A reabsorção contínua do rebordo alveolar residual, associada a pneumatização dos seios maxilares, após as perdas dentais pode ser considerada a maior sequela da cavidade oral, e sua reabilitação representa um dos maiores desafios para o cirurgião dentista, quando se deseja devolver forma, função, estética e conforto. O planejamento reabilitador da maxila atrófica, está vinculado ao grau de reabsorção óssea e pneumatização do seio maxilar.

A perda óssea é um processo observado em todos os pacientes, ainda que, ocorram variações individuais na sua progressão pós-extrações e no decorrer do uso de próteses. A remodelação contínua dos ossos maxilares ocorre durante toda a vida do indivíduo e sofre modificações em virtude dos estímulos funcionais e parafuncionais sobre os mesmos.

MISCH (2000) classificou o volume ósseo remanescente para reabilitações com implantes em paciente parcialmente edêntulos, permitindo uma melhor comunicação entre os profissionais e facilitando a estabilização dos planos de tratamento. Assim , os arcos parcialmente edêntulos receberam as seguintes classes:

• Classe I: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas bilaterais posteriormente aos dentes naturais remanescentes
• Classe II: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas unilaterais posteriormente aos dentes naturais remanescentes
• Classe III: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas unilaterais com dentes naturais anteriores e posteriores remanescentes;
• Classe IV: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas anteriores aos dentes naturais remanescentes atravessando a linha média.

Ainda, quanto ao volume ósseo remanescente, as regiões edêntulas classificam-se nas seguintes divisões:

• Divisão A: largura óssea maior que 5 mm, altura óssea maior que 10 mm e comprimento maior que 7 mm, com remanescente ósseo abundante para instalação de implantes endósseos;
• Divisão B: largura óssea moderada de 2,5 mm a 5 mm, altura óssea de pelo menos 10 mm e comprimento de 15 mm;
• Divisão C: com remanescente ósseo inadequado para instalação de implantes endósseos, com reduzidas dimensões na largura óssea (C-I) ou na altura e comprimento (C-a)
• Divisão D: rebordos edêntulos severamente reabsorvidos, envolvendo o osso cortical ou basal de suporte

Os arcos completamente edêntulos, são divididos em três tipos, baseados no remanescente ósseo dos três segmentos anatômicos (anterior, e posteriores direito e esquerdo), a saber:

• Tipo 1: o remanescente ósseo dos três segmentos possuem a mesma divisão
• Tipo 2: o remanescente ósseo dos segmentos posteriores são similares, mas diferentes do segmento anterior
• Tipo 3: o remanescente ósseo dos segmentos posteriores diferem entre si

(MIGLlORANÇA 2008) Os tipos de arcos completamente edêntulos recebem a subdivisão de acordo com o volume ósseo remanescente, identicamente como os arcos parcialmente edêntulos.

GUEDES et aI (2007) afirmam que pacientes com pré-maxila destruída e pneumatização exacerbada da região anterior do seio maxilar, estão impossibilitados de instalaçao de implantes convencionais, restando, nesse caso, a alternativa do implante zigomático, que garante uma margem de sucesso similar a dos convencionais

3.2. Técnicas Cirúrgicas

De acordo com MIGLlORANÇA (2006) a técnica original concebida por Branemark para fixação zigomática, recomenda a instalação da fixação em região de segundo pré-molar, transpassando internamente o seio maxilar para fixar-se ao corpo do osso zigomático. Para orientação das perfurações é realizada a abertura da parede do seio maxilar em formato retangular, paralela ao longo eixo de inserção da fixação zigomática. Após o acesso ao seio maxilar, deverá ser feito o deslocamento da mucosa sinusal.

A técnica simplificada de STELLA & WARNER (2000) para instalação de fixações zigomáticas, difere da técnica original, por não haver necessidade de abertura de janela na parede lateral do seio maxilar, apenas um entalhe de orientação, e não haver preocupação quanto à manutenção da integridade da membrana sinusal, sendo desnecessário o seu deslocamento. Esta fenda lateral do seio permite uma maior interface entre osso e implante. Relataram ainda que o aspecto mais importante deverá ser o posicionamento da plataforma do

MIGLlORANÇA (2007) relatou a exteriorização das fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar, mostrando a possibilidade do posicionamento da plataforma da fixação zigomática próxima à crista do rebordo alveolar, permitindo melhor emergência do parafuso protético em relação à superfície oclusal. Porém, não necessariamente a fixação zigomática deve permanecer parcialmente dentro do seio maxilar, como proposto pela técnica simplificada. Em alguns casos, ao traçar uma linha imaginária, do ponto de inserção eleito no rebordo até o ponto de inserção da fixação no corpo do zigoma, verifica-se que a porção média da fixação zigomática que estaria interna ao seio, no protocolo original, pode ficar totalmente externa, devido à presença de uma concavidade típica da anatomia local em maxilas atróficas

3.3. Indicações e Protocolos

Em 1999, BRANEMARK relatou, num estudo retrospectivo de dez anos, o acompanhamento de 81 pacientes edêntulos, sendo 24 maxilectomizados e 3 fissurados. Um total de 164 implantes convencionais instalados, em conjunto com 140 implantes zigomáticos alcançaram índices de sucesso de 97%,observando-se requisitos importantes para a utilização da técnica associada. Critérios como perfil e contorno faciais, hábitos parafuncionais, relação horizontal e vertical entre os arcos edêntulos, nível e angulação do plano oclusal, oclusão e situação clínica da dentição oposta foram mensurados conjuntamente à quantidade óssea na região anterior da maxila, estabelecendo o número de fixações convencionais utilizadas.

Às indicações da fixação zigomática sucedem algumas circunstâncias. Pacientes que sofrem edentulismo maxilar total, acompanhado de reabsorção severa posterior, maxilectomizados totais ou parciais por inúmeras causas, sindrõmicos com disostose cleidocraniana ou displasia ectodérmica, entre outras situações adquiridas ou congênitas, que promovem defeito estrutural inadequado à reabilitação com fixações implantares convencionais, perfazem um amplo conjunto de casos clínicos com possibilidades de tratamentos associados ao implante zigomático (BEDROSSIAN et ai. 2002).

BOTHUR et ai. (2003), propuseram a modificação da técnica de fixações zigomáticas empregando pelo menos dois implantes em cada osso zigomático, com inclinações distintas. Objetivava evitar a instalação necessária de implantes convencionais na região anterior, conseqüentemente, sem enxertias ósseas. Observou-se que as complicações pós-operatórias da técnica modificada apresentavam-se idênticas às da técnica original.

STEENBERGHE et ai. (2003) descrevem um caso de reabilitação de um paciente que sofreu maxilectomia bilateral. Eles enfatizam os benefícios trazidos ao paciente pelo restabelecimento da fonética e das funções mastigatórias, conseguidos, neste caso, por um período de mais de 15 anos.

As pesquisas têm demonstrado que o implante zigomático tem excelente utilização nos casos de atrofia moderada à severa de maxila, e considera-se adicionalmente, modalidade terapêutica em pacientes com necessidades de suporte implantar na região posterior de maxila, com ou sem reabsorções significativas. Com base na experiência clínica e cálculos biomecânicos de Skalak, o mínimo de duas e, preferencialmente, quatro implantes convencionais em região de pilar canino, fazem­se necessárias em conjunto com os implantes zigomáticos bilaterais (Fig. 8). Porém, quando da impossibilidade da utilização da maxila anterior, outras áreas como a abertura piriforme, os rebordos orbitários e ossos palatinos ou as placas pterigóides e até dupla fixação zigomática, poderão ser utilizadas como alternativas de suporte para a confecção da barra de estabilização cruzada (SCHOW & PAREL 2004).

SCHMIDT et ai. (2004), em um estudo retrospectivo, de nove pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial devido a patologias, foram reabilitados pela técnica de fixação zigomática. Eles receberam um total de 28 fixações zigomáticas e dez implantes endósseos padrão, tendo uma taxa de sucesso de 79% e 70%, respectivamente. Foi demonstrado que, a reabilitação desse tipo de paciente pela técnica de implantes zigomáticos é capaz de reter, suportar e estabilizar um obturador maxilar, restaurando dessa forma as funções estomatognática e estética.

De tal modo, com a finalidade de restabelecer função e estética, comprometidas por ausências dentárias, PENARROCHA-DIAGO et ai. (2004) empregaram, com sucesso, a técnica de fixação zigomática para reabilitar um paciente portador de displasia ectodérmica hipoidrótica, também conhecida como Síndrome de Christ-Siemens-Touraine, apresentando-se com a maxila atrófica. A reabsorção óssea severa da região anterior da maxila restringiu as opções de sítios implantares adicionais, indicando a colocação de apenas um implante convencional em cada pilar canino e, alternativamente, um terceiro implante convencional ancorado às corticais ósseas do ducto nasopalatino.

DUARTE et ai. (2004) citaram como possíveis complicações dos implantes zigomáticos: o íntimo contato com os seios maxilares; a estabilidade biomecânica incitada pela inclinação dos implantes; as variações de técnicas cirúrgicas e a resposta dos tecidos peri-implantares. A revisão demonstra a importância da notável taxa de sucesso dos estudos, o que reitera que essa fixação mostra-se excelente modalidade terapêutica, quando obedecidas as premissas básicas e suas indicações. As perspectivas futuras de melhorias no desenho dos implantes zigomáticos, bem como a possibilidade de realização desse protocolo em sistema de carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefício para muitos pacientes.

PETRUSON (2004) acompanhou 14 pacientes portadores de maxilas atróficas reabilitados por implantes zigomáticos e convencionais, entre os anos de 1992 a 1997. Os pacientes tiveram seus seios maxilares e cavidades nasais examinados por sinuscopia e rinoscopia, respectivamente Não foram encontrados sinais que evidenciassem infecção ou inflamação na mucosa adjacente aos implantes.

BRANEMARK et ai. (2004) afirmaram não haver sinal de reação inflamatória na mucosa do seio maxilar de 28 pacientes, que foram tratados com 52 fixações zigomáticas. Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos cinco anos, sendo que nove deles foram acompanhados por dez anos, através de exames clínicos e radiográficos, e em alguns casos através de rinoscopia e sinuscopia.

Segundo FREITAS et ai (2005), a instalação de implantes de fixação zigomática exige alta precisão técnica, sendo que, um dos aspectos mais importantes do ato cirúrgico encontra-se no direcionamento de perfuração das fresas. A utilização apenas de referências clinica não garante uma avaliação segura. Desta forma, entende-se a relevância do auxilio prestado pela tomografia computadorizada, e as vantagens da utilização da prototipagem rápida no planejamento da reabilitação de maxilas severamente reabsorvidas. Um planejamento minucioso das variáveis cirúrgicas e protéticas é uma forma de se diminuir a possibilidade de erros, para obtenção de resultados previsíveis.

Pena (2005) afirma que a imagem obtida pela tomografia computadorizada permite a avaliação da quantidade e da qualidade óssea no ponto de travamento no osso zigomático, detectando inclusive, possíveis extensões zigomáticas do seio maxilar, que forçariam uma alteração da estratégia cirúrgica.

BEDROSSIAN et ai. (2006) relataram a utilização dos implantes de fixação zigomática em conjunto com quatro implantes convencionais, para reabilitação de maxilas atróficas de leve a severa reabsorção, sem enxertia óssea e com função imediata. O uso combinado desses implantes representa a reabilitação dos desdentados maxilares. Com base na experiência clinica relatada, esse conceito proporciona maior conforto e reduz o tempo de tratamento. Dai a necessidade de um planejamento cirúrgico preciso.

SARTORI (2008) concluiu que, o implante zigomático aumentou a gama de opções para reabilitação maxilar. Porém, ressalta que, a prótese é a abordagem principal ainda no periodo de diagnóstico, pois é dela a função de reconstruir o contato com os lábios, bochecha, lingua e sentidos do paciente, reduzindo significativamente as chances de complicações e problemas.

4. DISCUSSÃO

As fixações zigomáticas introduzidas por Brânemark para o tratamento de pacientes vitimas de traumas, cirurgias ressectivas tumorais ou defeitos congênitos, nos quais há grande perda das estruturas maxilares, têm demonstrado bons resultados e com isso alternativa reabilitadora viável (STELLA & WARNER, 2000; DUARTE et aI.)

O desenvolvimento dessas fixações representa excelente alternativa de ancoragem implantar na região posterior de maxila, retendo próteses fixas ou removiveis, implantossuportadas ou implantomucossuportadas, obtendo taxas de sucesso que variam de 94 a 100% segundo a maioria dos autores (BRANEMARK 1998; BEDROSSIAN et aI. 2002 ; BRANEMARK et ai. 2004; HIRSCH et aI., 2004; MALEVEZ et aI. 2004; PENARROCHA-DIAGO et ai. 2005; FAZARD 2006).

Assim, a possibilidade de usar sitios ósseos distantes torna-se a principal qualidade das fixações zigomáticas, no contexto de ancoragem e alternativa passivel de minimizar as forças incidentes indesejáveis sobre conjuntos reabilitadores, que diferentemente disso, contariam com extenso cantilever ou tênues estruturas ósseas previamente enxertadas (PAREL et ai. 2001; MALEVEZ 2004).

o planejamento reabilitador com fixações zigomáticas, uma vez que elimina a necessidade de aumento ósseo, reduz a morbidade pós-operatória juntamente com o tempo de tratamento, não carecendo de sitio doador e nem privando o paciente do convivio social no periodo cicatricial, pela possibilidade da utilização de próteses provisórias (BEDROSSIAN 2002; RIGOLlZZO 2005).

Os estudos que analisam a anatomia e a estrutura do osso zigomático evidenciam suas propriedades de tecido ósseo trabecular pouco denso e volume relativamente pequeno, não sendo assim, favorável para estabilidade e longevidade das fixações, porém afirma-se ser suficiente para a instalação de até duas fixações zigomáticas. Ainda, os sucessos relatados estariam relacionados á extensão e diâmetro apical do implante zigomático, permitindo-o atravessar quatro corticais ósseas e encerrar grande interface implante e osso primário, de qualidade (UCHIDA et aI. 2001; RIGOLlZZO 2002; NKEMKE et aI. 2003).

Menores índices de qualidade e quantidade ósseas, nos sítios implantares, na população feminina, são apontados por UCHIDA et ai. (2001) e NKENKE et ai. (2003), merecendo considerações e requerendo maior atenção no diagnóstico acompanhado de planejamento cirúrgico experiente e minucioso.

A versatilidade da utilização das fixações zigomáticas em novos planejamentos, e na modificação de tratamentos já concluídos é enfatizada. Casos clínicos em que houve perda de enxerto onlay na região posterior da maxila, e/ou mesmo onde não há possibilidade de evitar outras enxertias, a inclusão das fixações zigomáticas simplifica e facilita o tratamento, minimizando o processo de ganho ósseo e acelerando a reabilitação do paciente (STELLA & WARNER 2000; BRAN EMARK 2001; MALEVEZ 2003; SCHOW & PAREL 2004).

Em pacientes reabilitados previamente com próteses muco-suportadas e/ou implanto-retidas, tipo overdentures, a utilização de fixações zigomáticas, modificando os protocolos reabilitadores já concluídos, sobrepõem o tratamento anterior com os benefícios associados à nova fixação e possibilitando restaurações fixas. A técnica de ancoragem zigomática, como relatado por STEENBERGHE et ai. (2003) e SCHIMIDT et ai. (2004), retém, suporta e estabiliza próteses e obturadores maxilares, restabelecendo a fonética, devolvendo forma e funções estomatognáticas e restaurando a estética.

Porém, a técnica cirúrgica de instalação dos implantes zigomáticos, como afirma BOTHUR et ai. (2003), não constitui um procedimento simples da prática clínica. Os procedimentos exigem, da equipe, experiência e destreza na realização da cirurgia, conhecimento e habilidade nas reabilitações de pacientes inválidos orais. O planejamento é criterioso.

BOYES-VARLEY et ai. (2003) recomendam a utilização de um implante 2,5 mm mais curto que o sítio receptor, evitando que o ápice sobressalte o limite cortical da superfície do osso zigomático e o paciente tenha a sua palpação, mas a inclusão de tomadas tomográficas, no diagnóstico e planejamento pré-cirúrgicos, elimina esse cuidado trans-operatório.

A tomografia torna-se essencial e pré-requisito à instalação dessas fixações, uma vez que, ela determina de forma precisa o ângulo de inserção e o comprimento do dispositivo implantar que resulte na maior área de interação do implante com o osso zigomático, sem exteriorizar-se.

A utilização de guias cirúrgicos individualizados, obtidos com softwares e/ou prototipagens, a partir das tomadas tomográficas, facilitam os diagnósticos e planejamentos cirúrgicos e protéticos, mostrando-se como métodos eficientes de visualização e treinamento prévio na escolha dos implantes zigomáticos, e seguros, no instante da instalação dessas fixações, segundo STEENBERGHE et ai. (2003) e VRIELlNCK et ai. (2003). Assim, a fixação zigomática apresenta-se como excelente opção no tratamento reabilitador de pacientes portadores de maxilas atróficas, observada pelas casuísticas positivas e estatísticas de sobrevivência elevadas semelhantes aos implantes convencionais osseointegráveis, certificando alto grau de confiabilidade e previsibilidade.

Os cálculos biomecânicos de longevidade dessas fixações, em pacientes edêntulos totais, resultam da efetividade da distribuição das forças oclusais induzidas e aplicadas ao conjunto prótese-implantes, pelo respeito às primícias da técnica de ferulização e estabilização, por meio de uma barra metálica fundida, unindo os implantes zigomáticos bilaterais ao mínimo de dois implantes convencionais na maxila anterior, distribuídos adequadamente sobre o rebordo no sentido ãntero-posterior (DUARTE & FRANCISCHONE 2008)

O uso de quatro fixações zigomáticas, substituindo o protocolo inicial, se valida em função da deficiência óssea na região da pré-maxila, comum nas atrofias severas dos maxilares, impossibilitando a ancoragem de implantes convencionais na região anterior, oportunizando alternativa reabilitadora a pacientes que não desejam e/ou não se condicionam aos procedimentos de enxertia. Essa conduta cirúrgica encontra sustentação científica no estudo que avaliou as dimensões médias do osso zigomático, publicado por RIGOLLlZO (2002), afirmando a possibilidade de instalação de duas fixações com segurança, e sem causar alterações às suas características anatõmicas.

DUARTE et ai. (2005) concordaram com esta alternativa de tratamento e propõem uma modificação do protocolo, utilizando as quatro fixações zigomáticas em sistema de carga imediata. Credita-se essa possibilidade, à boa avaliação da qualidade óssea do zigoma no diagnóstico inicial, à estabilização primária rígida e ao polígono criado no rebordo, assegurando a estabilidade e rigidez do sistema. Nessas condições, ocorre agilidade do tratamento e benefícios ao paciente, que terá reduzidos a morbidade e o tempo de tratamento, otimizando rapidamente o principal, segundo o autor, ou seja: todas as características de um individuo normal, realizando com eficiência sua mastigação e obtendo estética facial harmoniosa.

A angulação da porção cérvico-oclusal do implante zigomático, em 45 graus com o eixo longitudinal do seu corpo, minimiza as complicações das variadas possibilidades de inclinações de sua inserção nas estruturas ósseas, permitindo, ainda, facilidade na confecção e melhora na adaptação da prótese definitiva, otimizando a higienização (MALEVEZ 2003).

Complicações inflamatórias e/ou infecciosas dos seios maxilares não foram observadas nos estudos de NAKAI et ai. (2003), PETRUSON (2004) e BRANEMARK et ai. (2004), comprovados através de exames clínicos, radiográficos, sinuscopias e rinoscopias da mucosa dos seios maxilares, e das cavidades nasais de pacientes reabilitados com implantes zigomáticos no período de dois anos e meio até dez anos. De acordo com a classificação dos arcos dentais parcialmente edêntulos proposta por MISCH (2000), cabe afirmar que há indicação de reabilitação com implantes zigomáticos, para os pacientes com volume ósseo maxilar nas Classes I e 11, com remanescentes ósseos divisão C e/ou O, quando não desejam submeter-se a cirurgias de aumento ósseo.

Os arcos completamente edêntulos, da classificação utilizada por Misch, com possibilidade de reabilitação com implantes zigomáticos, são:

• Associados a implantes convencionais anteriores: v’ Edêntulos Tipo 1 com remanescentes ósseos Divisão C e O; v’ Edêntulos Tipo 2 com remanescentes ósseos posteriores Divisão C e O em qualquer das combinações AC, AO, BC e BD; v’ Edêntulos Tipo 3 com remanescente ósseo anterior Divisão A ou B e remanescentes ósseos posteriores Divisão C e/ou D.
• Associados a implantes convencionais anteriores sobre enxerto ou angulados, ou outros dois implantes zigomáticos: Edêntulos Tipo 3 com remanescente ósseo anterior Divisão C ou O e remanescentes ósseos posteriores Divisão C e/ou D.

Assim, os planos de tratamentos cirúrgicos e protéticos, serão baseados na experiência da equipe, no diagnóstico minucioso que elegerá o número e os tipos de fixações implantares, a técnica cirúrgica que será utilizada e o sistema protético que será instalado.

5. CONCLUSÃO

Conclui-se, através dos artigos estudados nesta revisão de literatura, que o implante zigomático é uma alternativa técnica eficiente e viável, com baixo risco, curto tempo de tratamento e pequena morbidade, para pacientes que se caracterizam por possuir atrofia óssea moderada ou severa de maxila ou que sofreram ressecções parciais da maxila ou total.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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