1. INTRODUÇÃO

Desde os primórdios o ser humano se preocupa em substituir os elementos dentários perdidos através de próteses dentárias e, nessa busca incessante, vários materiais foram utilizados como experimentos.

Esta afirmação é comprovada, em um museu na Universidade de Harvard, onde em um fragmento de mandíbula, identificado como da era pré-colombiana, encontram-se três esculturas em pedra negra em formato de dentes que apresentam boa quantidade de tártaro (RIBEIRO, [s.d.]).

Arame de ouro foi o material usado por gregos e fenícios para fixar dentes artificiais em dentes vizinhos ao espaço edêntulo (FERNÁNDEZ-BORDEAU JR & FERNÁNDEZ-BORDEAU, 1998)

Com o avanço nas diversas áreas do conhecimento, chegou-se à criação de materiais apropriados para substituir os dentes perdidos. A porcelana foi descoberta em 1710 por Büttger na Saxônia e utilizada pelos franceses Duchateau e Chemant em 1774.

A fusão do osso ao titânio foi descrita a primeira vez em 1949 por Bothe et al. Em 1952, Bränemark iniciou estudos extensivos experimentais, sobre a circulação microscópica na circulação da medula óssea, estudos esses que levaram à colocação de 60 implantes dentários. Em meado da década de 60, foi observada a integração por 10 anos em cães, sem reações adversas em tecidos moles ou duros. Em 1965, iniciou os estudos em humanos com acompanhamento por 10 anos e relatados em 1977. É definida como um contato direto entre osso vivo e superfície do implante, a osseointegração. Ninguém influenciou tanto quanto Branemark os conceitos de implantes com formato radicular (MISCH, 2006).

No Brasil, os estudos iniciaram-se por volta da década de 50, mas somente na década seguinte começou a se registrar os trabalhos executados.

A reabilitação bucal por meio de implantes osseointegrados é hoje uma opção de tratamento, com alto índice de aceitação estética e funcional, mostrando vantagens se comparada a outros métodos de reabilitação.

Não se pode negar a existência de vantagens de implantes osseointegrados, porém esse tratamento promove alguns questionamentos entre os profissionais, como por exemplo:

-qual a melhor forma de procedimento ao se planejar o tratamento protético sobre o implante?

-vantagens e desvantagens: parafusar ou cimentar?

Esses questionamentos por sua vez, direcionam-se para o propósito central desta pesquisa, que pretende discutir aspectos comparativos relacionados as vantagens e desvantagens das próteses parafusadas x próteses cimentadas sobre implantes osseointegrados, tendo como ponto de partida estudos realizados sobre o tema auxiliando o profissional na escolha do sistema.

2. PROPOSIÇÃO

Apresentar, por meio de revisão de literatura, as vantagens e desvantagens, bem como as indicações das próteses parafusadas e cimentadas implantosuportadas.

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 PRÓTESES CIMENTADAS

DIAS et al. (1996) observaram que a carga oclusal sobre os implantes osseointegrados é um fator determinante no bom êxito da prótese a longo prazo. Relataram como grande vantagem nas próteses cimentadas facilidade de confecção e o custo, e que implantes fora do alinhamento podem ser reposicionados através de sobrefundições ou usando-se pilares angulados. Afirmaram que, a proximidade com acidentes anatômicos, espaço interoclusal e reabsorções ósseas desfavorecem a relação coroa/implante, comparada a prótese convencional.

AGAR et al. (1997) estudaram e compararam as superfícies dos pilares após removerem três tipos de cimento: ionômero de vidro, fosfato de zinco e resina. Concluíram que o processo de remoção do cimento da margem subgengival, entre a restauração protética e os pilares transmucoso, resultaram em ranhuras no pilar ou na remoção parcial do cimento; e a presença de cimento no sulco periimplantar leva a irritação dos tecidos moles, sendo necessário que a margem do cimento seja de maneira a manter relação com a margem da mucosa, com pouca profundidade e perfil de emergência adequado.

DELIGA & CARDOSO (1997) destacaram as vantagens do sistema de fixação das próteses implantosuportadas cimentadas, quando os implantes estão em posição desfavorável à reabilitação estética, corrigindo desparalelismos dos implantes em até 30 graus, através da utilização de sobrefundição no pilar protético. Outra vantagem apontada, é a facilidade na confecção clínica e laboratorial com custo reduzido, comparado as parafusadas.

HEBEL et al., (1997) apresentaram como vantagens das próteses cimentadas a passividade e a estabilidade, por serem cimentadas sobre implantes pré­fabricados e as discrepâncias com respeito a fixação serem compensadas pelo uso do cimento. As estruturas não passivas são ajustadas geralmente por procedimentos de rotina clínica. Nas próteses retidas por parafuso, o corte da estrutura metálica e soldagem não são procedimentos de rotina. A falta de orifícios para fixação por parafusos fazem a prótese cimentada ser mais resistente as fraturas do material de revestimento estético. Afirmaram que próteses cimentadas proporcionam maior acessibilidade em região posterior da cavidade bucal, reduzindo o custo, a complexidade de componentes, o tempo clínico e uma estética superior.

JAEF & DELIGA (1998) afirmaram que primeiramente deve-se conhecer o paralelismo presente entre os implantes, para depois fazer a escolha do sistema de fixação da prótese. Citaram como vantagem, quando da existência do paralelismo, utilizar a técnica do pilar desgastado em próteses cimentadas. Outra vantagem é o fator econômico, sendo que o dentista realiza o preparo sem necessidade do custo laboratorial. Destacaram também, que nos casos de pilar desgastado, pode-se fazer

o uso de uma prótese provisória ou intermediária, funcionando como uma avaliação definitiva, quando a técnica for viável. Porém, a desvantagem é o design do pilar preparado na região de molares, comparado com o preparo em dente natural. Afirmaram que o preparo terá sempre uma base menor, traduzindo em um sobrecontorno da prótese, o que levará o paciente a consultas constantes com um periodontista para manutenção de higiene.

SCHNETZLER NETO et al. (1999) concluíram que próteses cimentadas são preferíveis às aparafusadas, exceto, em caráter imperativo, situações onde

coroa/implante são desfavoráveis e espaço inter-oclusal reduzido.

SULLIVAN (1999) afirmou que os novos designs e a utilização de torquímetros em componentes protéticos, oferecem pré-cargas iniciais aos parafusos, aperfeiçoando a fixação do pilar ao implante, tanto nas cimentadas quanto nas parafusadas. Afirmou também que, a única razão para utilizar o parafuso de retenção, seria se o longo eixo do implante estivesse em inclinação palatina, na região anterior, contra-indica as cimentadas quando implantes estão mal alinhados, com paredes axiais que se tornam diminuídas ao buscar o paralelismo durante o preparo perdendo a retenção do pilar, e espaços interoclusais extremamente diminuídos.

Segundo VALBÃO JR et al. (2001), próteses sobre implantes cimentadas e parafusadas apresentam vantagens e desvantagens quanto ao critério adaptação marginal e formação de stress. Relataram que a desadaptação marginal é menor nas parafusadas. Porém, pelo torque dos parafusos geram mais stress. Portanto pelo ponto de vista biomecânico, consideram próteses cimentadas 80% melhores dissipadoras de stress gerados durante a instalação das próteses.

BARRETO & TUNES (2003) justificaram o uso de próteses cimentadas utilizando o pilar protético personalizado, quando a resolução protética for desfavorável, houver implantes mal posicionados, leito receptor inadequado onde não foi possível enxertia óssea, imperícia profissional, corrigindo variações vestíbulo lingual e profundidade de sulco periimplantar. Quanto às parafusadas, os autores concordam que o fator reversibilidade é a maior vantagem. No entanto, fatores como estética, assentamento sem passividade em próteses extensas e, dificuldade de intermediários para correção de implantes mal posicionados, faz desta técnica uma desvantagem.

BARBOSA & FEDUMENTI (2006) declararam que caso não exista uma técnica perfeita para fixação da coroa protética ao pilar do implante, deve-se escolher a que mais se aproxima do ideal, analisando vantagens e desvantagens de cada sistema e indicações. Concordaram que a prótese cimentada é mais fácil de se confeccionar, e o tipo de fixação prótese/pilar independente do sistema, não interfere na direção das cargas.

3.2 PRÓTESES PARAFUSADAS

CLEPPER (1997) destacou que as próteses fixas podem ser parafusadas diretamente sobre os implantes, utilizando um cilindro plástico (UCLA), reproduzindo por meio de enceramento e fundição a porção cervical do implante, diminuindo o custo final do trabalho, ou parafusadas em pilares intermediários. Afirmou que na escolha do segundo caso os custos são mais elevados, e que a maior vantagem da parafusada é sua reversibilidade.

MISCH (2000) considerou princípios biomecânicos e estéticos, em implantes anteriores superiores, pois necessitam de uma posição de inserção mais lingual para próteses parafusadas, do que para cimentada, onde o parafuso será inserido no cíngulo da coroa. Implantes em região anterior vestibularizada, podem refletir uma estética desfavorável. Observou que a falta de um assentamento passivo das próteses parafusadas, tem sido um dos fatores de insucesso. Afirmou que é improvável a fabricação de restaurações retidas por parafuso com passividade absoluta, ficando a cargo do dentista, minimizar, através de ajustes, as alterações dimensionais que ocorrem durante a confecção das supraestruturas. O stress causado pelas restaurações não passivas é aliviado com a remodelação óssea, promovendo reabsorção da crista alveolar, que leva a um desequilíbrio biomecânico entre o braço de resistência e o braço de potência, que são os componentes protéticos. Essas condições podem gerar fratura destes componentes ou perda da prótese. Observou que os resultados são mais desfavoráveis nas próteses parafusadas quanto ao índice de fratura de porcelana no recobrimento oclusal, comparadas às cimentadas, pois concentram um aumento de força no material restaurador. Em relação às próteses retidas por cimento, o pilar de titânio é polido e sem retenções, pois os agentes cimentantes não têm tanta aderência, um cimento mais duro pode ser usado e ainda ser removido prontamente. Recomenda o cimento de zinco por ser o mais fácil de ser removido, comparado aos ionômeros de vidro e resinosos. O autor considerou ser as cimentadas mais simples e rápidas para se confeccionar, de fácil remoção e limpeza, porém, ao removê-la, arranhões não devem ser feitos com escariadores no sentido vertical na direção ao rebordo ósseo, para que não haja uma colonização bacteriana na margem da coroa, que pode migrar através desses arranhões. Na análise do autor, próteses parafusadas são mais complicadas tecnicamente, pois necessitam de componentes laboratoriais como transfers de moldagem, análogos, copings e parafusos, aumentando o tempo de tratamento, e custo. Quando da sua remoção, exigem mais tempo, tendo que remover a restauração de acesso ao parafuso, a camada de guta-percha e o parafuso.

Segundo PONTUAL & SIQUEIRA (2000) a prótese com microparafusamento lateral é uma opção excelente, pois possui a estética das próteses cimentadas, sem

o risco do parafuso central fraturar ou afrouxar, porém os microparafusos são delicados, podendo facilmente ser perdidos no laboratório clinico ou mesmo serem deglutidos pelo paciente, incluindo também a dificuldade de insersão.

SCHLICKMANN & ZANIOL (2000) destacaram desvantagens das próteses parafusadas comparada às cimentadas do ponto de vista estético, pelo fato dos orifícios em dentes posteriores ficarem na oclusal, não permitindo uma continuidade na superfície oclusal, enfraquecendo a resistência protética e comprometendo a oclusão. Porém, os autores salientaram que a reversibilidade da fixação é uma vantagem que não deve ser desprezada, principalmente nos casos que necessitam de um controle de higiene. Observaram que em casos onde se tem uma boa retenção friccional, pode-se fazer o uso de agentes cimentantes em crescente de força, até alcançar a retenção almejada e bom vedamento marginal. Afirmaram que a principal vantagem das próteses parafusadas é a fixação em áreas de pouca dimensão vertical.

WILLIAMSON (2000) observou através da análise radiográfica de um caso clínico, que houve desadaptação após instalação de prótese implantosuportada parafusada unitária, sendo necessário, neste caso, a retirada da prótese e sua reinstalação. Salienta que prótese mal adaptada entre coroa e implante, contribui para fadiga mecânica de componentes, formação de um local propício para colonização bacteriana, interferência oclusal e perda óssea. Afirma que para uma maior durabilidade, é necessário uma adaptação precisa e passiva.

MARTINS FILHO & AOKI (2002) por meio de pesquisas, para determinação da superfície oclusal ocupada pelo orifício do parafuso protético sobre implante, em regiões de pré-molares e molares, obtiveram a área efetiva de mastigação, diminuindo a área total pela área utilizada pelo orifício do parafuso. Concluíram que, pré-molares e molares em prótese parafusada, acompanhando os princípios biomecânicos, é uma opção favorável para restabelecer o funcionamento do sistema estomatognático.

Segundo NADIN et al., (2003) através de um estudo comparativo entre prótese implantosuportada cimentada, parafusada por acesso oclusal e retida por parafuso lateral, afirmaram que a desvantagem de uma prótese cimentada é não permitir a manutenção para aperto das conexões. Sugeriram a técnica do parafusamento lateral, que reúne as vantagens da prótese cimentada e da parafusada, embora com suas limitações. Salientaram que a vantagem do parafusamento lateral está no alinhamento do arco, retenção da prótese, estabilidade, e a reversibilidade para uma manutenção quando necessário. Porém em regiões de dentes inferiores, o fato é que a língua pode interferir no ajuste do parafuso. Nos pacientes com sobremordida acentuada, é necessário uma altura mínima de 2 mm para colocar o parafuso nos dentes superiores.

SCHALCH et al., (2003) basearam-se em estudos longitudinais em próteses implantosuportadas, para avaliar a previsibilidade clínica a longo prazo. As principais complicações encontradas são: patologias de mucosa, periimplantar, soltura do pilar protético e fratura do parafuso de retenção.

FRAGOSO et al., (2005) demonstraram através de caso clínico, em que se confecciona prótese total fixa maxilar implantosuportada parafusada, confeccionada a solda a laser da infra estrutura, alcançou-se desajustes marginais aceitáveis, atendendo os requisitos funcionais e estéticos.

Segundo STÜKER et al., (2005) o processo de solda a laser da estrutura metálica em prótese implantosuportada, é uma alternativa viável para uma melhor adaptação de uma estrutura metálica. Porém, é um processo de alto custo e poucos laboratórios dominam a técnica.

Para ADOLFI (2006), implantes em posição tridimensional incorreta vai, ocorrer um comprometimento no perfil de emergência, não conseguindo corrigir com componentes pré-fabricados ou personalizados. Nesses casos, o autor indicou o parafusamento lateral lingual, ou próteses parafusadas diretamente sobre a cabeça do implante.

SANTOS et al., (2006) estudaram aspectos biomecânicos que influenciam a transmissão de cargas no sistema. Observaram que não existe um consenso, porém é necessário para uma melhor dissipação nas cargas oclusais, utilizar princípios da dentição natural.

3.3 PRÓTESE CIMENTADA E/OU PARAFUSADA

BEZERRA & ROCHA (1999) salientaram que pela baixa elasticidade dos componentes sobre implante, seja parafusada ou cimentada, para evitar sobrecarga do sistema de retenção é necessário um planejamento preciso. Destacaram os benefícios que as próteses parafusadas oferecem, como reversibilidade para manutenção de higiene, avaliação dos tecidos periimplantares e implantes, que é fundamental para preservação do trabalho realizado. Próteses cimentadas sobre implantes podem usar pilares personalizáveis, tornando o processo de restauração simples e de baixo custo. Em casos de coroas curtas, sugere-se preparos paralelos com inclinação de 5º nos pilares, aumentando a retenção friccional. Observaram que a grande vantagem das cimentadas é a estética e a função mastigatória. Porém a grande desvantagem é a irreversibilidade. Portanto, para solucionar a problemática das parafusadas quanto à estética, propuseram o uso de incrustações de inlay em cerâmica no orifício do parafuso de retenção. Consideraram que o procedimento é uma alternativa simples e de fácil execução. Salientaram que, quando o acesso se posiciona em pontos de cúspide, é possível o planejamento de uma prótese parafusada com qualidade estética e funcional. Afirmaram que, em restaurações múltiplas e pacientes com necessidade de remoção constante para controle de higiene, se torna um trabalho de alto custo.

CHEE et al., (1999) afirmaram que as próteses implantosuportadas cimentadas e parafusadas, apresentam vantagens e limitações diferentes, entre elas a reversibilidade da parafusada, maior variedade de componentes transmucoso e protéticos, indicados em casos de espaço oclusal diminuído. Observaram que, o contato oclusal principal, é na fossa central, podendo ocupar de 50 a 66% da mesa oclusal e geralmente é desenvolvido na cabeça do parafuso ou no material restaurador. Sugeriram novos componentes com travamento geométrico na conexão pilar-implante que aumentariam a estabilidade e rigidez conjunto. Estes novos componentes permitem o uso de pilares preparáveis com conicidade de 7,5 graus, melhorando a retenção de próteses unitárias cimentadas. Relataram que empresas como Frialit, Paragon e Calcitek disponibilizam estes componentes.

SPIEKERMANN (2000) comparou próteses implanto-suportadas, parafusadas e cimentadas, e afirmou que a vantagem da supraestrutura cimentada está na facilidade da construção. Entretanto, só podem ser utilizados em condições intra­orais favoráveis em relação à trajetória de inserção e posição marginais de coroa. Ressaltou que próteses parafusadas podem ser fixadas por parafuso em direção oclusal ou cervical; sua vantagem é o acesso a reparos, porém, o autor declarou como desvantagem a complexidade técnica. Relatou que forças oclusais devem ser direcionadas no longo eixo do implante, objetivando através de uma parada cêntrica, localizada na fossa central da coroa retida ao implante.

SAHIN & CEHRELI (2001) garantiram que todos os recursos clínicos e laboratoriais aplicados na confecção da estrutura metálica das próteses implantosuportadas são ineficazes para se obter um assentamento passivo absoluto.

Mesmo com o uso de espaçadores plásticos para compensar alterações dimensionais, um assentamento ideal não foi conseguido. Concluíram que uma adaptação marginal aceitável não traduz uma passividade e, portanto, torna-se desnecessária para o sucesso do trabalho. Afirmaram que o único método para avaliar, em nível de tensões e passividade in vivo, nas próteses cimentadas ou parafusadas, são os medidores de tensão. Porém, ressaltaram ser este um procedimento sofisticado e inviável para o cotidiano de uma clínica odontológica.

FERNANDES NETO et al., (2002) relataram que muitos pilares preparáveis foram desenvolvidos com a idéia de facilitar a execução e simplificação técnica no tratamento de próteses implantosuportadas. Alertaram que interesses comerciais se sobrepõem a real indicação do sistema de fixação. Ressaltaram que, para próteses parafusadas, os critérios relevantes como reversibilidade em casos de reparo e manutenção de controle de higiene, presença de cantiléver e pequenos espaços interoclusais são grandes vantagens. Quanto às cimentadas, os pilares preparáveis levam vantagem em manter os contornos gengivais e continuidade do sulco gengival, facilitando a remoção do cimento intrasulcular. Porém, nas próteses cimentadas, o uso de pilares preparáveis em espaços reduzidos e implantes em posição desfavorável, implicam em preparos sem retenção. Tanto em peças unitárias quanto múltiplas, o resultado final pode ser comprometido.

AQUINO & ALVES (2006) afirmaram que os sistemas de fixação para as próteses implantosuportadas cimentadas ou parafusadas apresentam prós e contras e que a decisão do profissional deve ser baseada no conhecimento desses fatores e nas necessidades físicas e psicológicas do paciente.

CONDÈ et al., (2006) citaram alguns aspectos que precisam ser conhecidos pelos profissionais para a escolha do sistema de retenção, para indicação de uma prótese sobre implante cimentada ou parafusada. São esses os critérios: econômico, biológico, funcional, estético e biomecânico. No critério econômico, sugerem não utilizar prótese transparafusada ou a utilização de pilares fundidos em ligas não nobres, retida diretamente ao implante, quanto mais componentes em uma prótese, maior o custo. No entanto, quanto maior a quantidade de componentes em uma prótese melhor a distribuição de força e mais resistência ao sistema. Para evitar sobrecarga ao implante contra indicaram restaurações unitárias parafusadas, podendo levar à fratura do parafuso. Obsevaram que no critério biológico, durante a cimentação pode ocorrer excesso de resíduos no sulco gengival, podendo desenvolver periimplantite. Cuidados também quanto ao excesso e manipulação do cimento pode gerar desajustes oclusais, compromentendo a função mastigatória e adaptação marginal, fato que não ocorre nas próteses parafusadas por não usar o agente cimentante. Quanto ao critério funcional, a função mastigatória fica comprometida quando o parafuso de fixação está centralizado na coroa protética. Afirmaram os autores que próteses cimentadas possuem superfície oclusal previamente ajustadas e contatos precisos. Consideraram que a inclinação ou posição em demasia para lingual do implante, pode gerar a necessidade de um sobrecontorno de porcelana causando resultados desfavoráveis em próteses parafusadas, em relação ao critério estético. Os autores mostraram no critério biomecânico sua preferência pelo sistema de conexão implante, pilares pré­fabricados e o uso de parafusos novos com torques apropriados, pois diminuem o risco de afrouxamento do parafuso.

Segundo FREITAS et al., (2007) os princípios de estabilidade e retenção utilizados nas próteses implantosuportadas cimentadas e prótese fixa convencional são os mesmos. Porém, o fato de fabricantes de pilares produzirem pilares com convergência de 6º graus, aumenta 3 vezes mais a retenção, podendo fazer o uso de cimentos temporários para fixação em caráter definitivo. Destacaram que o orifício de fixação ocupa de 50 e 60% da mesa oclusal nas próteses parafusadas, e pela necessidade de uma restauração do orifício do parafuso, os contatos e o desempenho oclusal são comprometidos. Afirmaram os autores que, a grande vantagem das próteses parafusadas é a reversibilidade, nos casos onde se necessita uma profilaxia periódica e presença de cantilever. Citaram como vantagem das próteses cimentadas, a adaptação e o perfil de emergência gengival, dando um caráter de naturalidade e integridade da superfície lingual e oclusal.

RODRIGUES & RIBEIRO (2007) avaliaram que, as vantagens apresentadas pelas próteses cimentadas, em comparação às parafusadas, pelo uso de espaçadores de troquel, são mais passivas, por garantir espaço para o cimento, compensando alterações dimensionais geradas durante a confecção da estrutura, a partir de: moldagem, obtenção de modelos de gesso, enceramento, fundição e aplicação de material estético. Outras vantagens apontadas pelos autores são: baixo custo, facilidade de confecção, melhor direcionamento de cargas, melhor acessibilidade, redução de perda de crista óssea, menor tempo de confecção e menor incidência de complicações. Quanto às parafusadas, os autores citaram as seguintes desvantagens: maior fadiga dos materiais empregados, por aplicar a força de torque recomendada para o parafusamento; estética dificultada e higienização complicados pelo perfil de emergência causados pelos contornos excessivos; riscos de deglutição ou aspiração de chaves ou parafusos que se soltam.

ALBOUY et al., (2008), através de uma análise retrospectiva de 1939 implantes dentários, comparativa entre próteses cimentada e próteses parafusadas, utilizaram como método, um grupo de 527 pacientes, analisados entre janeiro de1997 e dezembro de 2003. Mostraram vários fatores fundamentais para o sucesso a longo prazo destes trabalhos, dentre eles: estética, recuperabilidade, passividade, oclusão, facilidade e custo. Resultou em 762 casos de próteses cimentadas para 1551 implantes colocados, um índice de sobrevivência de 98,4%, acompanhados em 34,7 meses. Em 84 próteses retidas por parafuso, foram colocados 330 implantes, com um percentual de sucesso de 100%, acompanhados em 44,3 meses. Concluíram que, cada tipo de próteses apresentam vantagens, desvantagens e limitações, cabendo ao profissional ter o conhecimento para aplicação em cada situação clínica.

4. DISCUSSÃO

A revisão de literatura propiciou ao leitor uma visão geral acerca dos problemas relacionados à escolha dos sistemas envolvidos: parafusar ou cimentar, indicação, vantagens e desvantagens.

A análise comparativa dos artigos estudados, aponta evidências de sucesso das próteses sobre implantes, e este sucesso está relacionado a vários fatores que não dependem exclusivamente do sistema de fixação, mas também as características das próteses instaladas.

Vários autores apontaram a reversibilidade como principal vantagem das próteses parafusadas, pois permite a remoção da prótese em casos de reparo, ajustes, manutenção de higiene e troca de parafusos (BEZERRA & ROCHA, 1997; CLEPPER, 1997; CHEE et al,, 1999; SCHLICKMANN 2000; SPIEKERMANN, 2000; FERNANDES NETO et al., 2002; BARRETO & TUNES , 2003; NADIN et al., 2003 ; FREITAS et al., 2007).

Os autores, entre eles (SCHNETZLER NETO, 1999; SULLIVAN, 1999; SCHLICKMANN, 2000) são unânimes ao afirmar que, em espaços com dimensão vertical diminuída, próteses parafusadas são de indicação imperativa e de fácil remoção.

Discorda MISCH (2000) dos autores supracitados, afirmando que, o processo de remoção de uma prótese parafusada é demorado, uma vez que, faz-se necessário a remoção dos materiais que estão sobre o parafuso. Este autor prefere a prótese cimentada, pelo fato do pilar de fixação ser polido e sem retenções, e portanto de fácil remoção.

Os defensores do sistema de prótese cimentada (DIAS et al., 1996; BEZERRA & ROCHA, 1997; HEBEL et al., 1997; SCHLICKMANN, 2000; MISCH, 2000; BARRETO & TUNES, 2003; FREITAS et al., 2007) advogam como fatores determinantes e favoráveis à escolha pelas próteses cimentadas, os seguintes itens:

• a estética, devido a adaptação de um perfil de emergência gengival e a integridade na porcelana da superfície oclusal e lingual;
• facilidade de execução, seguindo os princípios clínicos da prótese sobre dentes;
• baixo custo, devido a pouca quantidade de componentes empregados

As coroas parafusadas podem apresentar oclusalmente deficiências na mastigação, quando o orifício do parafuso acomete áreas funcionais, (SCHLICKMANN, 2000; FREITAS et al., 2007; RODRIGUES & RIBEIRO, 2007).

Porém, MARTINS FILHO & AOKI (2002), pesquisaram e afirmaram que, apesar do parafuso ocupar parte da superfície oclusal dos pré-molares e molares, a área resultante promoverá uma eficiente mastigação.

MISCH (2000) e RODRIGUES & RIBEIRO (2007) concordaram que na prótese cimentada o assentamento é mais passivo do que na parafusada, devido o uso de espaçadores de troquéis, para manter um espaço para a camada de cimento, que compensará as alterações dimensionais na confecção das estruturas metálicas.

SAHIN & CEHRELI (2001), concluíram que, por não se conseguir passividade de assentamento com tensão igual a zero, consideraram a passividade de assentamento questionável.

Concordaram os autores (NADIN, 2003; ADOLFI, 2006; PONTUAL & SIQUEIRA, 2000) que a prótese com parafusamento lateral reúne as vantagens das cimentadas e parafusadas, salientando que existem limitações em casos de pouca altura cérvico-oclusal da parede palatina para alojar o parafuso, e, nos casos de dentes inferiores, a língua pode interferir no aperto do parafuso.

VALBÃO JR et al., (2001), consideraram próteses cimentadas melhores dissipadoras de cargas geradas durante a instalação das próteses.

Contradisseram BARBOSA & FEDUMENTI (2007) afirmando que independente do sistema, não haverá interferência na direção das cargas.

Concordaram (DIAS et al., 1996; DELIGA & CARDOSO, 1997; FERNANDES NETO et al., (2002); BARRETO & TUNES, 2003) que a utilização de pilares preparáveis ou sobrefundições, tanto em casos unitários como múltiplos, alcançando paralelismo e estética, fazem as próteses cimentadas mais vantajosas.

5. CONCLUSÃO

Baseado na discussão conclui-se que:

1. Prótese cimentada apresenta maior facilidade de execução, baixo custo e estética.
2. Maior facilidade de higienização e reparo pelo profissional, para prótese parafusada.
3. Prótese com dimensão cérvico-oclusal reduzida tem melhor indicação com parafusadas.
4. Não há unanimidade entre os autores sobre qual seria a melhor opção.
5. Conhecimento e domínio técnico determinam a melhor indicação.

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1. INTRODUÇÃO

A reabilitação de pacientes edêntulos através de ancoragens ósseas, com implantes convencionais e próteses fixas, está bem estabelecida e é de consenso um método superior de tratamento. Atualmente, a fixação óssea através de implantes é sinonimia de osseointegração. Esses conceitos promoveram um impacto positivo na clinica odontológica e tem possibilitado maior habilidade na reconstrução do complexo bucomaxilofacial.

O planejamento das reabilitações em arcos severamente reabsorvidos estimulou o desenvolvimento de técnicas de reconstrução.

Em pacientes com atrofia maxilar, o planejamento inicia-se pelo diagnóstico da deficiência, seguido de uma análise cuidadosa da disponibilidade óssea e extensão das compensações protéticas limitantes ou não, para os tratamentos que objetivam devolver forma, função e estética.

A literatura tem apresentado inúmeros procedimentos a serem associados á instalação de implantes em moderadas ou severas atrofias maxilares que incluem: osteotomia Le Fort 1, blocos onlay e levantamento de seio através de diversos tipos de enxertias ósseas.

Como afirmaram FERRARA & STELLA (2004), algumas dessas opções de tratamento necessitam múltiplas intervenções e procedimentos cirúrgicos, longo tempo de tratamento, restrições á reabilitação protética provisória, custos adicionais, hospitalização, além de possuirem indices variáveis de sucesso.

Os procedimentos de enxertia, usualmente, além de demandarem grande quantidade de osso de sitio doador autógeno, ou não, e longo tempo de tratamento, perfazem um aumento da taxa de insucesso dos implantes convencionais instalados sobre essas regiões.

Com isso, as técnicas de ancoragem como forma de obtenção de pontos de fixações  adicionais tem sido descritas e avaliadas, buscando inserir uma quantidade de fixações compativel com o tipo de reabilitação protética a ser executada, com retenção e estabilidade satisfatórias. Assim, implantes convencionais, implantes inclinados tangenciando estruturas anatômicas nobres e, implantes instalados na região de tuberosidade, pterigóidea e osso zigomático perfazem um conjunto de possibilidades de ancoragem.

Precedente á introdução dessas fixações, próteses fixas ou removiveis, implanto suportadas ou retidas em maxilas atróficas, poderiam somente ser consideradas após extensas reconstruções por enxertias. Durante alguns anos, a técnica de elevação do seio maxilar foi a opção mais recomendada para o aumento de altura óssea da maxila posterior. Porém, com a recomendação da técnica de ser necessário respeitar um rebordo minimo de sete milimetros de altura, para concomitante preenchimento e instalação simultânea dos implantes, a fixação zigomática tornou-se a opção com o menor tempo para a reabilitação.

O implante de fixação zigomática, demonstra ser uma alternativa viável para tratamentos reabilitadores de maxilas edêntulas, com acentuada carência de arcabouço ósseo remanescente para fixação de implantes convencionais, viabilizando as reabilitações através dessa técnica cirúrgica.

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi discutir e apresentar as indicações do tratamento com implante de zigomático na implantodontia, através de revisão de literatura.

3. REVISÃO DE LITERATURA

No contexto da busca de ancoragem em pacientes com remanescente ósseo reduzido, o osso zigomático apresentou-se como área de fixação maxilofacial para próteses reabilitadoras orais e faciais.

A utilização de implantes zigomáticos foi primeiramente desenvolvida por BRANEMARK (1998) como alternativa terapêutica reabilitadora para pacientes edêntulos, e que sofreram ressecções maxilares parciais ou totais. Esse dispositivo técnico contém características que permitem sua inserção apical no osso zigomático e um apoio cervical na crista alveolar maxilar, que quando associado a implantes convencionais obtém índices de sucesso de até 97%.

PAREL et ai. (2001) relataram a importãncia da fixação zigomática para o conceito de utilização de sítios ósseos mais distantes como ancoragem implantar, para pacientes com grandes defeitos maxilares, o que determinaria um planejamento reabilitador protético com extenso cantilever posterior. A possibilidade de colocação de implantes em áreas distantes minimizaria as forças incidentes indesejáveis, possibilitando uma reabilitação mais eficiente. Os resultados mostraram-se promissores mesmo, que num acompanhamento inferior a seis anos.

Em um estudo realizado por UCHIDA et ai. (2001) foram tomadas medidas da maxila e do osso zigomático em um experimento com 12 cadáveres. O estudo observou que para a ancoragem de um implante zigomático de diãmetro 3,75 mm, há necessidade de uma espessura estrutural óssea zigomática de pelo menos 5,75 mm. Verificou-se também, que as inclinações das fixações devem ficar entre 43,8 graus a 50,6 graus, pois angulações menores aumentam o risco de perfuração da fossa infratemporal ou da região lateral da maxila, e angulações maiores aumentam o risco de perfuração do assoalho de órbita.

RIGOLlZZO (2002) avaliou os padrões e as variações anatõmicas do osso zigomático, estabelecendo uma média estatística da amostra para instituir os melhores pontos para ancoragem dos implantes nessa estrutura anatõmica. Segundo a metodologia utilizada, existe possibilidade da instalação de duas fixações zigomáticas, pois há área suficiente disponível para as ancoragens.

NKENKE et ai. (2003) analisaram a estrutura anatõmica do osso zigomático para a utilização dessas fixações zigomáticas. Num grupo experimental de 30 indivíduos, utilizando tomografia computadorizada, calcularam suas dimensões e, histomorfometricamente, a densidade mineral do trabeculado ósseo dessa região. O estudo observou as dimensões ãntero-posterior e médio-lateral, estimando o comprimento do implante dentro do osso zigomático, e revelou que a região é bastante trabecular, não sendo favorável para a instalação de implantes. A densidade óssea é um fator decisivo que influencia o grau de sobrevivência de implantes dentais. A mensuração desse parãmetro mostra-se importante no diagnóstico do paciente. Entretanto, o sucesso da utilização desses implantes na região zigomática, descritos na literatura e confirmados pela clínica, apresenta-se como um método seguro, devido ao fato do mesmo ser longo e atravessar quatro porções de estrutura óssea cortical, que são: a crista do rebordo alveolar, assoalho e teto do seio maxilar e a borda superior do corpo do osso zigomático.

STEENBERGHE et ai. (2003) relataram que a colocação do implante zigomático é um procedimento cirúrgico complexo com um objetivo especifico: ancorar os implantes passando pelo osso maxilar até o osso zigomático, para obter uma fixação firme quando a maxila não oferece osso suficiente para instalação de

implantes convencionais.

Assim sendo, a fixação zigomática é realizada por um implante rosqueável, endosteal de titânio, com dimensões que variam, de acordo com cada sistema, de 30,0 a 60,0 mm de comprimento, que se insere no rebordo alveolar remanescente da maxila e penetra no corpo do zigoma. Estruturalmente, os dois terços apicais possuem 4,0 mm de diâmetro e o terço alveolar 4,5 mm. A porção cérvico-oclusal do implante possui um desenho angulado de maneira a formar um ângulo de 45 graus com o eixo longitudinal do seu corpo, minimizando as complicações das inclinações variáveis de sua inserção nas estruturas ósseas, permitindo ainda a facilidade na confecção e a melhora na adaptação da prótese definitiva (MALEVEZ 2004).

Em um estudo realizado utilizando ossos zigomáticos de cadáveres edêntulos, KATO et aI. (2005) constataram que a estabilidade e o travamento inicial do implante zigomático, é promovida pela presença de um trabeculado ósseo mais largo e espesso na borda superior do corpo do osso zigomático, na área apical da fixação.

3.1. Perda Óssea

A reabsorção contínua do rebordo alveolar residual, associada a pneumatização dos seios maxilares, após as perdas dentais pode ser considerada a maior sequela da cavidade oral, e sua reabilitação representa um dos maiores desafios para o cirurgião dentista, quando se deseja devolver forma, função, estética e conforto. O planejamento reabilitador da maxila atrófica, está vinculado ao grau de reabsorção óssea e pneumatização do seio maxilar.

A perda óssea é um processo observado em todos os pacientes, ainda que, ocorram variações individuais na sua progressão pós-extrações e no decorrer do uso de próteses. A remodelação contínua dos ossos maxilares ocorre durante toda a vida do indivíduo e sofre modificações em virtude dos estímulos funcionais e parafuncionais sobre os mesmos.

MISCH (2000) classificou o volume ósseo remanescente para reabilitações com implantes em paciente parcialmente edêntulos, permitindo uma melhor comunicação entre os profissionais e facilitando a estabilização dos planos de tratamento. Assim , os arcos parcialmente edêntulos receberam as seguintes classes:

• Classe I: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas bilaterais posteriormente aos dentes naturais remanescentes
• Classe II: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas unilaterais posteriormente aos dentes naturais remanescentes
• Classe III: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas unilaterais com dentes naturais anteriores e posteriores remanescentes;
• Classe IV: arco caracterizado por apresentar-se parcialmente edêntulo, com áreas edêntulas anteriores aos dentes naturais remanescentes atravessando a linha média.

Ainda, quanto ao volume ósseo remanescente, as regiões edêntulas classificam-se nas seguintes divisões:

• Divisão A: largura óssea maior que 5 mm, altura óssea maior que 10 mm e comprimento maior que 7 mm, com remanescente ósseo abundante para instalação de implantes endósseos;
• Divisão B: largura óssea moderada de 2,5 mm a 5 mm, altura óssea de pelo menos 10 mm e comprimento de 15 mm;
• Divisão C: com remanescente ósseo inadequado para instalação de implantes endósseos, com reduzidas dimensões na largura óssea (C-I) ou na altura e comprimento (C-a)
• Divisão D: rebordos edêntulos severamente reabsorvidos, envolvendo o osso cortical ou basal de suporte

Os arcos completamente edêntulos, são divididos em três tipos, baseados no remanescente ósseo dos três segmentos anatômicos (anterior, e posteriores direito e esquerdo), a saber:

• Tipo 1: o remanescente ósseo dos três segmentos possuem a mesma divisão
• Tipo 2: o remanescente ósseo dos segmentos posteriores são similares, mas diferentes do segmento anterior
• Tipo 3: o remanescente ósseo dos segmentos posteriores diferem entre si

(MIGLlORANÇA 2008) Os tipos de arcos completamente edêntulos recebem a subdivisão de acordo com o volume ósseo remanescente, identicamente como os arcos parcialmente edêntulos.

GUEDES et aI (2007) afirmam que pacientes com pré-maxila destruída e pneumatização exacerbada da região anterior do seio maxilar, estão impossibilitados de instalaçao de implantes convencionais, restando, nesse caso, a alternativa do implante zigomático, que garante uma margem de sucesso similar a dos convencionais

3.2. Técnicas Cirúrgicas

De acordo com MIGLlORANÇA (2006) a técnica original concebida por Branemark para fixação zigomática, recomenda a instalação da fixação em região de segundo pré-molar, transpassando internamente o seio maxilar para fixar-se ao corpo do osso zigomático. Para orientação das perfurações é realizada a abertura da parede do seio maxilar em formato retangular, paralela ao longo eixo de inserção da fixação zigomática. Após o acesso ao seio maxilar, deverá ser feito o deslocamento da mucosa sinusal.

A técnica simplificada de STELLA & WARNER (2000) para instalação de fixações zigomáticas, difere da técnica original, por não haver necessidade de abertura de janela na parede lateral do seio maxilar, apenas um entalhe de orientação, e não haver preocupação quanto à manutenção da integridade da membrana sinusal, sendo desnecessário o seu deslocamento. Esta fenda lateral do seio permite uma maior interface entre osso e implante. Relataram ainda que o aspecto mais importante deverá ser o posicionamento da plataforma do

MIGLlORANÇA (2007) relatou a exteriorização das fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar, mostrando a possibilidade do posicionamento da plataforma da fixação zigomática próxima à crista do rebordo alveolar, permitindo melhor emergência do parafuso protético em relação à superfície oclusal. Porém, não necessariamente a fixação zigomática deve permanecer parcialmente dentro do seio maxilar, como proposto pela técnica simplificada. Em alguns casos, ao traçar uma linha imaginária, do ponto de inserção eleito no rebordo até o ponto de inserção da fixação no corpo do zigoma, verifica-se que a porção média da fixação zigomática que estaria interna ao seio, no protocolo original, pode ficar totalmente externa, devido à presença de uma concavidade típica da anatomia local em maxilas atróficas

3.3. Indicações e Protocolos

Em 1999, BRANEMARK relatou, num estudo retrospectivo de dez anos, o acompanhamento de 81 pacientes edêntulos, sendo 24 maxilectomizados e 3 fissurados. Um total de 164 implantes convencionais instalados, em conjunto com 140 implantes zigomáticos alcançaram índices de sucesso de 97%,observando-se requisitos importantes para a utilização da técnica associada. Critérios como perfil e contorno faciais, hábitos parafuncionais, relação horizontal e vertical entre os arcos edêntulos, nível e angulação do plano oclusal, oclusão e situação clínica da dentição oposta foram mensurados conjuntamente à quantidade óssea na região anterior da maxila, estabelecendo o número de fixações convencionais utilizadas.

Às indicações da fixação zigomática sucedem algumas circunstâncias. Pacientes que sofrem edentulismo maxilar total, acompanhado de reabsorção severa posterior, maxilectomizados totais ou parciais por inúmeras causas, sindrõmicos com disostose cleidocraniana ou displasia ectodérmica, entre outras situações adquiridas ou congênitas, que promovem defeito estrutural inadequado à reabilitação com fixações implantares convencionais, perfazem um amplo conjunto de casos clínicos com possibilidades de tratamentos associados ao implante zigomático (BEDROSSIAN et ai. 2002).

BOTHUR et ai. (2003), propuseram a modificação da técnica de fixações zigomáticas empregando pelo menos dois implantes em cada osso zigomático, com inclinações distintas. Objetivava evitar a instalação necessária de implantes convencionais na região anterior, conseqüentemente, sem enxertias ósseas. Observou-se que as complicações pós-operatórias da técnica modificada apresentavam-se idênticas às da técnica original.

STEENBERGHE et ai. (2003) descrevem um caso de reabilitação de um paciente que sofreu maxilectomia bilateral. Eles enfatizam os benefícios trazidos ao paciente pelo restabelecimento da fonética e das funções mastigatórias, conseguidos, neste caso, por um período de mais de 15 anos.

As pesquisas têm demonstrado que o implante zigomático tem excelente utilização nos casos de atrofia moderada à severa de maxila, e considera-se adicionalmente, modalidade terapêutica em pacientes com necessidades de suporte implantar na região posterior de maxila, com ou sem reabsorções significativas. Com base na experiência clínica e cálculos biomecânicos de Skalak, o mínimo de duas e, preferencialmente, quatro implantes convencionais em região de pilar canino, fazem­se necessárias em conjunto com os implantes zigomáticos bilaterais (Fig. 8). Porém, quando da impossibilidade da utilização da maxila anterior, outras áreas como a abertura piriforme, os rebordos orbitários e ossos palatinos ou as placas pterigóides e até dupla fixação zigomática, poderão ser utilizadas como alternativas de suporte para a confecção da barra de estabilização cruzada (SCHOW & PAREL 2004).

SCHMIDT et ai. (2004), em um estudo retrospectivo, de nove pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial devido a patologias, foram reabilitados pela técnica de fixação zigomática. Eles receberam um total de 28 fixações zigomáticas e dez implantes endósseos padrão, tendo uma taxa de sucesso de 79% e 70%, respectivamente. Foi demonstrado que, a reabilitação desse tipo de paciente pela técnica de implantes zigomáticos é capaz de reter, suportar e estabilizar um obturador maxilar, restaurando dessa forma as funções estomatognática e estética.

De tal modo, com a finalidade de restabelecer função e estética, comprometidas por ausências dentárias, PENARROCHA-DIAGO et ai. (2004) empregaram, com sucesso, a técnica de fixação zigomática para reabilitar um paciente portador de displasia ectodérmica hipoidrótica, também conhecida como Síndrome de Christ-Siemens-Touraine, apresentando-se com a maxila atrófica. A reabsorção óssea severa da região anterior da maxila restringiu as opções de sítios implantares adicionais, indicando a colocação de apenas um implante convencional em cada pilar canino e, alternativamente, um terceiro implante convencional ancorado às corticais ósseas do ducto nasopalatino.

DUARTE et ai. (2004) citaram como possíveis complicações dos implantes zigomáticos: o íntimo contato com os seios maxilares; a estabilidade biomecânica incitada pela inclinação dos implantes; as variações de técnicas cirúrgicas e a resposta dos tecidos peri-implantares. A revisão demonstra a importância da notável taxa de sucesso dos estudos, o que reitera que essa fixação mostra-se excelente modalidade terapêutica, quando obedecidas as premissas básicas e suas indicações. As perspectivas futuras de melhorias no desenho dos implantes zigomáticos, bem como a possibilidade de realização desse protocolo em sistema de carga imediata, demonstram a possibilidade de se estender esse benefício para muitos pacientes.

PETRUSON (2004) acompanhou 14 pacientes portadores de maxilas atróficas reabilitados por implantes zigomáticos e convencionais, entre os anos de 1992 a 1997. Os pacientes tiveram seus seios maxilares e cavidades nasais examinados por sinuscopia e rinoscopia, respectivamente Não foram encontrados sinais que evidenciassem infecção ou inflamação na mucosa adjacente aos implantes.

BRANEMARK et ai. (2004) afirmaram não haver sinal de reação inflamatória na mucosa do seio maxilar de 28 pacientes, que foram tratados com 52 fixações zigomáticas. Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos cinco anos, sendo que nove deles foram acompanhados por dez anos, através de exames clínicos e radiográficos, e em alguns casos através de rinoscopia e sinuscopia.

Segundo FREITAS et ai (2005), a instalação de implantes de fixação zigomática exige alta precisão técnica, sendo que, um dos aspectos mais importantes do ato cirúrgico encontra-se no direcionamento de perfuração das fresas. A utilização apenas de referências clinica não garante uma avaliação segura. Desta forma, entende-se a relevância do auxilio prestado pela tomografia computadorizada, e as vantagens da utilização da prototipagem rápida no planejamento da reabilitação de maxilas severamente reabsorvidas. Um planejamento minucioso das variáveis cirúrgicas e protéticas é uma forma de se diminuir a possibilidade de erros, para obtenção de resultados previsíveis.

Pena (2005) afirma que a imagem obtida pela tomografia computadorizada permite a avaliação da quantidade e da qualidade óssea no ponto de travamento no osso zigomático, detectando inclusive, possíveis extensões zigomáticas do seio maxilar, que forçariam uma alteração da estratégia cirúrgica.

BEDROSSIAN et ai. (2006) relataram a utilização dos implantes de fixação zigomática em conjunto com quatro implantes convencionais, para reabilitação de maxilas atróficas de leve a severa reabsorção, sem enxertia óssea e com função imediata. O uso combinado desses implantes representa a reabilitação dos desdentados maxilares. Com base na experiência clinica relatada, esse conceito proporciona maior conforto e reduz o tempo de tratamento. Dai a necessidade de um planejamento cirúrgico preciso.

SARTORI (2008) concluiu que, o implante zigomático aumentou a gama de opções para reabilitação maxilar. Porém, ressalta que, a prótese é a abordagem principal ainda no periodo de diagnóstico, pois é dela a função de reconstruir o contato com os lábios, bochecha, lingua e sentidos do paciente, reduzindo significativamente as chances de complicações e problemas.

4. DISCUSSÃO

As fixações zigomáticas introduzidas por Brânemark para o tratamento de pacientes vitimas de traumas, cirurgias ressectivas tumorais ou defeitos congênitos, nos quais há grande perda das estruturas maxilares, têm demonstrado bons resultados e com isso alternativa reabilitadora viável (STELLA & WARNER, 2000; DUARTE et aI.)

O desenvolvimento dessas fixações representa excelente alternativa de ancoragem implantar na região posterior de maxila, retendo próteses fixas ou removiveis, implantossuportadas ou implantomucossuportadas, obtendo taxas de sucesso que variam de 94 a 100% segundo a maioria dos autores (BRANEMARK 1998; BEDROSSIAN et aI. 2002 ; BRANEMARK et ai. 2004; HIRSCH et aI., 2004; MALEVEZ et aI. 2004; PENARROCHA-DIAGO et ai. 2005; FAZARD 2006).

Assim, a possibilidade de usar sitios ósseos distantes torna-se a principal qualidade das fixações zigomáticas, no contexto de ancoragem e alternativa passivel de minimizar as forças incidentes indesejáveis sobre conjuntos reabilitadores, que diferentemente disso, contariam com extenso cantilever ou tênues estruturas ósseas previamente enxertadas (PAREL et ai. 2001; MALEVEZ 2004).

o planejamento reabilitador com fixações zigomáticas, uma vez que elimina a necessidade de aumento ósseo, reduz a morbidade pós-operatória juntamente com o tempo de tratamento, não carecendo de sitio doador e nem privando o paciente do convivio social no periodo cicatricial, pela possibilidade da utilização de próteses provisórias (BEDROSSIAN 2002; RIGOLlZZO 2005).

Os estudos que analisam a anatomia e a estrutura do osso zigomático evidenciam suas propriedades de tecido ósseo trabecular pouco denso e volume relativamente pequeno, não sendo assim, favorável para estabilidade e longevidade das fixações, porém afirma-se ser suficiente para a instalação de até duas fixações zigomáticas. Ainda, os sucessos relatados estariam relacionados á extensão e diâmetro apical do implante zigomático, permitindo-o atravessar quatro corticais ósseas e encerrar grande interface implante e osso primário, de qualidade (UCHIDA et aI. 2001; RIGOLlZZO 2002; NKEMKE et aI. 2003).

Menores índices de qualidade e quantidade ósseas, nos sítios implantares, na população feminina, são apontados por UCHIDA et ai. (2001) e NKENKE et ai. (2003), merecendo considerações e requerendo maior atenção no diagnóstico acompanhado de planejamento cirúrgico experiente e minucioso.

A versatilidade da utilização das fixações zigomáticas em novos planejamentos, e na modificação de tratamentos já concluídos é enfatizada. Casos clínicos em que houve perda de enxerto onlay na região posterior da maxila, e/ou mesmo onde não há possibilidade de evitar outras enxertias, a inclusão das fixações zigomáticas simplifica e facilita o tratamento, minimizando o processo de ganho ósseo e acelerando a reabilitação do paciente (STELLA & WARNER 2000; BRAN EMARK 2001; MALEVEZ 2003; SCHOW & PAREL 2004).

Em pacientes reabilitados previamente com próteses muco-suportadas e/ou implanto-retidas, tipo overdentures, a utilização de fixações zigomáticas, modificando os protocolos reabilitadores já concluídos, sobrepõem o tratamento anterior com os benefícios associados à nova fixação e possibilitando restaurações fixas. A técnica de ancoragem zigomática, como relatado por STEENBERGHE et ai. (2003) e SCHIMIDT et ai. (2004), retém, suporta e estabiliza próteses e obturadores maxilares, restabelecendo a fonética, devolvendo forma e funções estomatognáticas e restaurando a estética.

Porém, a técnica cirúrgica de instalação dos implantes zigomáticos, como afirma BOTHUR et ai. (2003), não constitui um procedimento simples da prática clínica. Os procedimentos exigem, da equipe, experiência e destreza na realização da cirurgia, conhecimento e habilidade nas reabilitações de pacientes inválidos orais. O planejamento é criterioso.

BOYES-VARLEY et ai. (2003) recomendam a utilização de um implante 2,5 mm mais curto que o sítio receptor, evitando que o ápice sobressalte o limite cortical da superfície do osso zigomático e o paciente tenha a sua palpação, mas a inclusão de tomadas tomográficas, no diagnóstico e planejamento pré-cirúrgicos, elimina esse cuidado trans-operatório.

A tomografia torna-se essencial e pré-requisito à instalação dessas fixações, uma vez que, ela determina de forma precisa o ângulo de inserção e o comprimento do dispositivo implantar que resulte na maior área de interação do implante com o osso zigomático, sem exteriorizar-se.

A utilização de guias cirúrgicos individualizados, obtidos com softwares e/ou prototipagens, a partir das tomadas tomográficas, facilitam os diagnósticos e planejamentos cirúrgicos e protéticos, mostrando-se como métodos eficientes de visualização e treinamento prévio na escolha dos implantes zigomáticos, e seguros, no instante da instalação dessas fixações, segundo STEENBERGHE et ai. (2003) e VRIELlNCK et ai. (2003). Assim, a fixação zigomática apresenta-se como excelente opção no tratamento reabilitador de pacientes portadores de maxilas atróficas, observada pelas casuísticas positivas e estatísticas de sobrevivência elevadas semelhantes aos implantes convencionais osseointegráveis, certificando alto grau de confiabilidade e previsibilidade.

Os cálculos biomecânicos de longevidade dessas fixações, em pacientes edêntulos totais, resultam da efetividade da distribuição das forças oclusais induzidas e aplicadas ao conjunto prótese-implantes, pelo respeito às primícias da técnica de ferulização e estabilização, por meio de uma barra metálica fundida, unindo os implantes zigomáticos bilaterais ao mínimo de dois implantes convencionais na maxila anterior, distribuídos adequadamente sobre o rebordo no sentido ãntero-posterior (DUARTE & FRANCISCHONE 2008)

O uso de quatro fixações zigomáticas, substituindo o protocolo inicial, se valida em função da deficiência óssea na região da pré-maxila, comum nas atrofias severas dos maxilares, impossibilitando a ancoragem de implantes convencionais na região anterior, oportunizando alternativa reabilitadora a pacientes que não desejam e/ou não se condicionam aos procedimentos de enxertia. Essa conduta cirúrgica encontra sustentação científica no estudo que avaliou as dimensões médias do osso zigomático, publicado por RIGOLLlZO (2002), afirmando a possibilidade de instalação de duas fixações com segurança, e sem causar alterações às suas características anatõmicas.

DUARTE et ai. (2005) concordaram com esta alternativa de tratamento e propõem uma modificação do protocolo, utilizando as quatro fixações zigomáticas em sistema de carga imediata. Credita-se essa possibilidade, à boa avaliação da qualidade óssea do zigoma no diagnóstico inicial, à estabilização primária rígida e ao polígono criado no rebordo, assegurando a estabilidade e rigidez do sistema. Nessas condições, ocorre agilidade do tratamento e benefícios ao paciente, que terá reduzidos a morbidade e o tempo de tratamento, otimizando rapidamente o principal, segundo o autor, ou seja: todas as características de um individuo normal, realizando com eficiência sua mastigação e obtendo estética facial harmoniosa.

A angulação da porção cérvico-oclusal do implante zigomático, em 45 graus com o eixo longitudinal do seu corpo, minimiza as complicações das variadas possibilidades de inclinações de sua inserção nas estruturas ósseas, permitindo, ainda, facilidade na confecção e melhora na adaptação da prótese definitiva, otimizando a higienização (MALEVEZ 2003).

Complicações inflamatórias e/ou infecciosas dos seios maxilares não foram observadas nos estudos de NAKAI et ai. (2003), PETRUSON (2004) e BRANEMARK et ai. (2004), comprovados através de exames clínicos, radiográficos, sinuscopias e rinoscopias da mucosa dos seios maxilares, e das cavidades nasais de pacientes reabilitados com implantes zigomáticos no período de dois anos e meio até dez anos. De acordo com a classificação dos arcos dentais parcialmente edêntulos proposta por MISCH (2000), cabe afirmar que há indicação de reabilitação com implantes zigomáticos, para os pacientes com volume ósseo maxilar nas Classes I e 11, com remanescentes ósseos divisão C e/ou O, quando não desejam submeter-se a cirurgias de aumento ósseo.

Os arcos completamente edêntulos, da classificação utilizada por Misch, com possibilidade de reabilitação com implantes zigomáticos, são:

• Associados a implantes convencionais anteriores: v’ Edêntulos Tipo 1 com remanescentes ósseos Divisão C e O; v’ Edêntulos Tipo 2 com remanescentes ósseos posteriores Divisão C e O em qualquer das combinações AC, AO, BC e BD; v’ Edêntulos Tipo 3 com remanescente ósseo anterior Divisão A ou B e remanescentes ósseos posteriores Divisão C e/ou D.
• Associados a implantes convencionais anteriores sobre enxerto ou angulados, ou outros dois implantes zigomáticos: Edêntulos Tipo 3 com remanescente ósseo anterior Divisão C ou O e remanescentes ósseos posteriores Divisão C e/ou D.

Assim, os planos de tratamentos cirúrgicos e protéticos, serão baseados na experiência da equipe, no diagnóstico minucioso que elegerá o número e os tipos de fixações implantares, a técnica cirúrgica que será utilizada e o sistema protético que será instalado.

5. CONCLUSÃO

Conclui-se, através dos artigos estudados nesta revisão de literatura, que o implante zigomático é uma alternativa técnica eficiente e viável, com baixo risco, curto tempo de tratamento e pequena morbidade, para pacientes que se caracterizam por possuir atrofia óssea moderada ou severa de maxila ou que sofreram ressecções parciais da maxila ou total.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1. INTRODUÇÃO

Na reabilitação dos pacientes desdentados com próteses totais convencionais, uma grande preocupação dos pacientes e do profissional está relacionada ao arco inferior, por ter menor área de suporte. Assim, a prótese total inferior apresenta menor estabilidade e retenção quando comparada à superior. A falta de retenção e estabilidade da prótese diminuem a habilidade e conforto na mastigação.

Devido a esse problema, diversas técnicas foram idealizadas na tentativa de reverter tal situação, visando um aumento da retenção do rebordo, como exemplo, aprofundamento de sulco, enxerto autógeno, câmaras de sucção, fixadores, etc. Muitas destas técnicas não tiveram êxito ou não se mostraram tão duradouras.

Assim, com o surgimento da osseointegração, as opções de tratamento para pacientes desdentados modificaram-se, passando a incluir tratamentos com melhores resultados. Um dos protocolos utilizados é a instalação de dois implantes que auxiliarão na retenção e estabilização desta prótese, trazendo mais conforto e satisfação ao paciente portador de prótese total.

2. PROPOSiÇÃO

Este trabalho tem como objetivo a revisão bibliográfica das overdentures mandibulares retidas por dois implantes, através dos sistemas de retenção barra clipe e sistema o’ring.

3. REVISÃO DE LITERATURA

ADEII et ai., (1981) em um estudo com duração de 15 anos, comprovaram a eficiência do tratamento com implantes osseointegrados ao relatarem o alto índice de sucesso obtido em seus casos. Segundo os autores, com a possibilidade de fixação das próteses aos implantes, o problema da falta de retenção das próteses em pacientes completamente desdentados é praticamente eliminada.

NAERT et ai., (1988) após estudos com duração de dois anos e meio, analisaram pacientes portadores de overdentures mandibulares. Após essa análise, observou-se uma taxa de sucesso de 97,7% no tratamento com overdentures. Segundo a pesquisa, todos os pacientes relataram melhora das funções e uma maior confiança no uso da prótese. Os autores atribuiram o sucesso do tratamento a uma localização favorável dos implantes, garantindo retenção e estabilidade da prótese.

QUIRYNEN et ai., (1991) em um período de estudos com duração de 4 anos, analisando pacientes portadores de overdenture, verificaram um índice de satisfação de 99% destes pacientes. Os autores preconizam a instalação de dois implantes paralelos conectados por uma barra reta. Sendo assim, segundo os autores, durante a função mastigatória a overdenture possui um movimento de rotação ao redor da barra, ficando suportada sobre a mucosa. Afirmaram ainda, que, para a manutenção da saúde periimplantar, a barra deve estar posicionada entre 1.8 a 2.9 mm distante da mucosa para facilitar a higienização.

NAERT et ai., (1991) em um estudo com duração de 4 anos, encontrou uma alta taxa de sucesso nas próteses overdentures mandibulares fixadas por barra clipe a dois implantes. Segundo os autores, a prótese overdenture é uma excelente solução para a reabilitação funcional, estética e psicossocial do paciente.

MEl RELES et ai., (2000) realizaram um estudo laboratorial analisando a força necessária para desconectar dois tipos de retentores de overdenture (barra clipe, o’ring). Este estudo foi elaborado através de corpos de prova em resina, onde eram fixados os componentes barra clipe e o’ring e em seguida conectado às fêmeas. A avaliação da retenção dos dois sistemas foi obtida por uma máquina de ensaio de tração (EMIC modelo DL 1000), com célula de carga de 500 N e velocidade entre 0,5 e 1 mm/mim, sendo realizados 5 ensaios em cada retentor. Os autores concluíram que o comportamento do sistema de retenção pode ser associado à área de contato entre macho e fêmea, e que quanto maior a área de retenção maior a força para remoção. O sistema barra-clipe indicou superioridade nas forças para remoção em relação ao sistema o’ring. Porém, os dois sistemas de retenção são capazes de equilibrar uma prótese tipo overdenture retida por dois implantes devolvendo a função mastigatória e estética ao paciente.

SPIEKERMANN (2000) citou que o correto posicionamento da barra no seguimento anterior da mandíbula, é paralela ao eixo de rotação da mandíbula (eixo intercondilar), e a distancia entre implantes deve ser de 22 a 24 mm.

WAL TON et ai., (2002) realizaram um estudo comparativo entre dois métodos de retenção: sistema o’ring e barra clipe. Observaram que os pacientes estavam igualmente satisfeitos quanto à melhora na função mastigatória, conforto e estética, se comparado às próteses convencionais. Porém, os autores sugeriram ser

o uso do sistema de retenção do tipo barra clipe mais viável aos pacientes devido, à  alta taxa de manutenção exigido pelo sistema o’ring.

THOMASON et ai., (2003) analisaram a satisfação de pacientes com prótese total convencional inferior e com overdenture inferior retida a dois implantes, com o sistema de retenção o’ring, ambos com antagonista próteses totais convencionais. Para essa análise utilizaram 60 indivíduos entre 65 e 75 anos, divididos aleatoriamente em dois grupos, e analisaram o conforto, estabilidade, habilidade na mastigação e dicção. Os autores observaram que ambos os grupos relataram maior satisfação com as novas próteses após seis meses. Entretanto, os pacientes que receberam as overdentures, tiveram uma satisfação geral aproximadamente 36% maior do que os pacientes que receberam próteses convencionais.

FERREIRA et ai., (2003) em um estudo comparativo entre o número de implantes necessário para estabilizar uma overdenture, relataram que um grande percentual de pacientes com reabsorção severa da mandíbula e reabilitados com dois implantes consideravam o trabalho ruim devido a mobilidade da prótese, e que  o melhor grau de satisfação dos pacientes foi obtido com quatro implantes.

TOKUHISA et ai., (2003) realizaram um estudo em laboratório através de um modelo de mandíbula, contendo dois implantes que suportavam uma overdenture com diferentes tipos de retenção (barra clipe, o’ring). O objetivo foi analisar as forças transmitidas aos implantes e os movimentos das próteses. Concluíram que o sistema barra clipe é mais retentivo que o o’ring, porém o o’ring com anel de retenção é mais vantajoso, pois proporciona otimização das tensões transmitidas aos implantes com uma estabilidade satisfatória.

WAL TON (2003), durante 3 anos realizou um estudo comparativo entre dois tipos de sistema de retenção: barra clipe e o’ring. Ambos eram utilizados para reter uma prótese overdenture inferior a dois implantes mandibulares, tendo como  antagonista uma prótese convencional. O propósito era determinar se existia

diferença quanto a manutenção protética. Como resultado, observou que 60% dos o’rings necessitaram de reparos e 8% de substituição. Assim, concluiu que a barra clipe foi melhor sucedida, necessitando de 20% menos manutenção.

FRAGOSO et ai., (2005) concluíram que no arco inferior, a instalação de dois implantes e a utilização de uma infra-estrutura parafusada (sistema de retenção barra clipe) aos implantes, e a retenção da prótese por um clipe é suficiente para permitir ao paciente uma prótese com estabilidade e retenção, restabelecendo a função mastigatória e satisfação do paciente.

FERNANDES NETO et ai., (2005) indicaram o uso do sistema barra clipe quando há um espaço protético maior, ou quando os implantes não estão paralelos entre si. Os autores também citaram que a ocorrência de hiperplasia gengival e reações inflamatórias da mucosa ocorrem com maior frequência sob a barra, se a localização dos implantes estiver muito distante da linha mediana. A união dos implantes por uma barra reta implicaria em um sobre contorno lingual enfraquecendo a base da prótese, além de trazer desconforto ao paciente; esta situação indica a utilização do sistema o’ring. O sistema o’ring, segundo os autores, fornece também uma ótima retenção da prótese, além de ser mais fácil de higienizar. Porém, os autores relataram que muitos pacientes têm dificuldade na direção de inserção da prótese para o encaixe bola, implicando em danos precoces do anel de borracha, exigindo substituições mais frequentes.

AQUINO et ai., (2005) citaram que o uso do sistema o’ring confere uma ótima retenção à prótese com amortecimento das forças não-axiais, devido a presença do anel de borracha presente na fêmea do sistema. Já o sistema barra clipe não permite movimentos verticais, não ocorrendo amortecimento direto das forças.

GOIATO et ai., (2006) relataram que o sistema barra clipe fornece retenção mecãnica direta entre implantes e prótese, e se esta barra for reta e unida a dois implantes irá gerar um eixo de rotação para a prótese. Relataram também, que os retentores esféricos permitem a rotação da prótese, facilitando a higiene através dos implantes (fator importante para pacientes idosos), e que a incorporação do sistema de retenção é fácil e de baixo custo.

LANG et ai., (2006) citaram que o sistema barra clipe é superior em qualidade em relação ao sistema o’ring. E que parece não haver nenhuma diferença estatística em overdentures mandibulares retidas por dois implantes, quando comparadas com as retidas por três ou mais implantes.

RODRIGUES (2007) afirmou que o sistema o’ring é mais vantajoso em relação a satisfação do paciente, mas nos casos de implantes não paralelos (divergência acima de 8 graus) o sistema sofre perda rápida de retenção por desgaste do anel de borracha. O autor ainda afirmou que o sistema barra clipe exige maior habilidade do paciente para higienização, e a distãncia dos implantes deve ser de aproximadamente 20 mm, pois barras maiores estão sujeitas a deformação, e as menores não permitem o total aproveitamento dos clipes, pois quanto menor o clipe menor a retenção.

ANZALONI SAAVEDRA et ai., (2008) em estudos clínicos prospectivos com pacientes portadores de overdentures mandibulares, puderam observar que dois implantes são suficientes para satisfazerem as necessidades do paciente. Mas, avaliando os componentes de retenção, os autores puderam concluir que o componente barra-clipe apresentou maior capacidade de retenção e menor complicação protética, porém apresentou maior percentual de mucosite e hiperplasia gengival. Já o sistema o’ring forneceu menor retenção e necessitou de maior manutenção protética, mas forneceu aos pacientes menos problemas periimplantares devido à facilidade de higienização.

4. DISCUSSÃO

o descoofrrto na utiliza;ao de uma IXctese tetal sem estooilidooe, gera no paciente insegurança no ato de fal a: e durante a alimentaçao perante outras pessoas Com a possibilidade da utiliza;ao de implmtes para melhora: a estabilidade destas próteses, podemos devor.er aos pacientes a segJrm ça, conforto, habilidade mastigatéfia e tocb seu convívio social (ADELL ef ai, 1001, NAERT ef ai, 1988; aUIRYNEM ef ai, 1991, TOMASSON efal, 2003)

A reabilitaçoo protética destes pocientes pode ser sducionada com a instalaçao de dois impantes (FRAGOSO ef ai, 2005; LANG ef ai, 2006; ANZAlONI SAAVEDRA ef ai, 2008), melhorando a estabilidade e retenç oo desta prótese Porém, alguns mtrres relatam que hOLNe casos de paciootes que reclamam da movimentaçao da prótese retida pJr dois implmtes somente, principalmente nos casos de mandibulas extremamente reabsorvidas (FERREIRA et a/., 2003). O tipo de sistema de retenção também influencia diretamente na estabilidade e retenção destas próteses, o sistema bana-clipe apresenta uma grande área de retenção

(MEIRELES et ai. , 2000; TOKUHIZA et ai., 2003; ANZALONI SAAVEDRA et ai. , 2008) estabilizando e retendo com eficiência a prótese (MEIRELES et ai., 2000; TOKUHIZA et ai., 2003), além de permitir uma melhor reabilitação nos casos de implantes não paralelos (FERNANDES NETO et ai. , 2005; RODRIGUES, 2007).

Porém, esse sistema necessita de um espaço protético maior, e a distância ideal dos implantes deve ser próximo a 20 mm, facilitando a instalação de um ou dois clipes, o que garante aproveitamento máximo da retenção. Distâncias maiores podem levar a uma deflexão da barra e, distâncias menores, a uma menor retenção do clipe (SPIEKERMANN, 2000; RODRIGUES, 2007).

A barra deve esta posicionada paralela ao eixo intercondilar, assim permitindo a movimentaçao posterior da prctese no <1:0 da masbgaçao (SPIEKERMANN,2000)

o sistema barra clipe é contra indicam para os implantes localizados muito distantes da linha mediana, pois a uniao por uma barra reta implicaria em um sobre­contorno lingual muito grande, fri)]ilizando a prótese e causando dificuldades à fala do pociente (FERNANCES NETO ef ai, 2005)

Esse sistema exige uma habilidade maior do paciente para higienizar a baITa, pois é comum o surgimento de hiperplasias, mucosite e inflamações gengivais sob a barra devido ao grande acumulo de placa bacteriana (FERNANDES NETO et a/. , 2005; ANZALONI SAAVEDRA et a/., 2008).

Para facilitar a higienização, a barra deve estar de 1,8 a 2,9 mm de distância da gengiva (OUIRYNEN et a/. , 1991). O sistema barra clipe tem a vantagem de apresentar uma baixa necessidade de manutenção protética (WAL TOO et aI., 2002). Já o sistema oring apresenta um auto índice de manutenção protética (WALTON et ai., 2002 e 2003; ANZALONI SAAVEDRA et a/., 2008). Se os implantes não apresentarem paralelismo, os pacientes terão dificuldades na direção de inserção desta prótese, levando a um desgaste precoce do anel de borracha e a necessidade de subst~uição do mesmo (FERNANDES NETO et a/., 2005, RODRIGUES, 2007). Porém, o sistema tem a vantagem de permitir uma distribuição das forças mastigatórias sofridas pela prótese devido a presença do anel de borracha interno. Essa dstribuição já não acontece no sistema barra clipe (TOKUHIZA et aI., 2003 ; AQUINO et a/., 2005). Devido a seu formato, os o’rings facilitam a higienização, exigindo menos habilidade manual (comum em pacientes mais idosos), que a barra­clipe, diminuindo a chance do aparecimento de problemas periimplantares  (FERNANCES NETO et ai, 2005; GOIATO et ai, 2006; ANZALONI SAAVERDA et al,2008)

5. CONCLUSÃO

1. sistema barra clipe é mais eficiente na retenção das próteses, e necessita de menos manutenções, comparado ao sistema o’ring.

2. sistema o’ring é mais fácil de higienizar, diminuindo os problemas periimplantares.

3. sistema o’ring é o mais resiliente, levando assim menos carga aos implantes, porém permitem uma maior mobilidade da prótese, o que deixa muitos pacientes insatisfeitos.

Para a indicação correta de qual sistema de retenção utilizaremos, devemos avaliar detalhadamente, em cada caso, fatores como: idade do paciente, habilidade motora, espaço inter-oclusal, posicionamento dos implantes e expectativas do paciente.

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1. INTRODUÇÃO

Dano de nervo alveolar inferior é o provável tipo de dano que acontece como resultado de exodontias, endodontias e procedimentos de implante dentais, e pode causar parestesia do mento, lábio inferior e mandíbula. Pogrel e Kaban em 1993 (apud Prado, 2004) descreveram a terminologia padrão para a sintomatologia relacionada a trauma nervoso: Anestesia: ausência total da sensilbilidade, resultado de transcrição nervosa (neurotmese). Parestesia: alteração da sensibilidade resultante de um tracionamento provisório traumático (neuropraxia) ou de um trauma interno, considerada não dolorosa pelo paciente. Disestesia: alteração de sensibilidade considerada dolorosa pelo paciente. É o termo utilizado para descrever várias sensações dolorosas associadas com a alteração funcional do nervo e freqüentemente aparece nos casos médico-legais envolvendo trauma nervoso. Pode ser resultado da formação de um neuroma, que é considerado padrão normal de reparação nervosa. Hipostesia/ Hiperalgesia: são graus variáveis dentro dos sintomas de disestesia.

O risco de parestesia é secundário em exodontias rotineiras, e quando acontece os efeitos são normalmente temporários. No nervo lingual o dano geralmente acontece como resultado de uma exodontia ou anestésico local e se a parestesia acontece pode resultar em dor crônica. A freqüência de déficit neurosensório em nervos alvelolares inferiores é maior que 5,5% após remoção de terceiros molares e 100% após osteotomia sagital do ramo mandibular, no entanto, a perda de sensação geralmente é temporária nestes casos (Khullar et al., 1996). E para a colocação de implantes a incidência de parestesia foi relatada de 8,5% (Bartling et al., 1999).

No procedimento cirúrgico de colocação do implante dentário podem ocorrer alguns danos ao nervo alveolar inferior, sendo um deles a parestesia. Apesar da sofisticação crescente em diagnóstico e tratamento para planejamento de colocação de implante, ainda há ocasiões onde implantes não estão no local ideal de colocação (Kan et al., 1997).

Sensação alterada depois da colocação de implante mandibular é o resultado de trauma a quaisquer ramo do nervo mandibular, inclusive os nervos alveolares, mentuais e linguais inferiores. É importante os clínicos executarem um exame neurosensorial de função de nervo mandibular antes de colocar o implante para determinar se lá já pré existe uma sensação alterada. Grande cuidado deve ser tomado ao selecionar possíveis locais para colocação de implante. Avaliação radiográfica apropriada do local de implante é indicada (Kraut & Chahal, 2002).

2. PROPOSIÇÃO

O presente trabalho tem a proposta de fazer uma revisão de literatura sobre a parestesia persistente após a colocação de implantes e possíveis formas de tratamento.

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 PARESTESIA NA COLOCAÇÃO DO IMPLANTE

Bartling et al. (1999) projetaram um estudo para determinar a incidência de sensação alterada em pacientes que colocaram implantes mandibulares. Noventa e quatro pacientes sucessivos que sofreram a colocação de implantes mandibulares constituíram o grupo de estudo. Os únicos pacientes que foram excluídos deste estudo eram esses que tinham dano ao nervo trigêmio preexistentes. Foram acompanhados os pacientes usando um padrão neurológico testando imediatamente após o período de colocação dos implante acompanhados por 6 meses. Quatrocentos e cinco implantes foram colocados em 43 mulheres e 51 pacientes homens. Seleção de comprimento do implante foi baseada em radiografia panorâmica usando marcadores conhecidos para corrigir distorção. Em 13 dos pacientes, o canal mandibular não estava adequadamente visualizado, e uma tomografia computadorizada foi usada para planejar os locais de implante. Foram selecionados implantes para ser localizado 2 mm sobre o canal alveolar inferior baseado na imagens panorâmicas e 1 mm sobre o canal baseado em imagens de tomografia. Oito pacientes informaram sensação alterada do nervo na primeira visita de pós-implante (8.5%). Nenhum dos pacientes experimentou hiperestesia ou disestesia. Quatro dos oito pacientes com sensação alterada não expressaram objetivamente à função alterada do nervo. Um dos pacientes permaneceu totalmente anestesiado por 2 meses, mas informou que retorno a função normal depois de 4 meses. Estes resultados indicam que uma porcentagem pequena de experiência de pacientes teve sensações alteradas depois da colocação de implantes mandibulares. Ao contrário de estudos prévios, nenhuma sensação permanente foi achada.

A parestesia é um distúrbio neurosensitivo causado por uma lesão no tecido neural. Manifesta-se através dos nervos mentual, lingual e alveolar inferior. É decorrente de fatores como cirurgias odontológicas, fraturas mandibulares, bloqueios anestésicos (BAVERO et al., 2005). As desordens neurais são processos que acometem principalmente os V e VII pares cranianos trazendo grande desconforto ao indivíduo devido á sua característica limitante da sensibilidade e da mobilidade da região afetada. Existem diferentes etiologias, sendo as traumáticas e infecciosas as mais comuns. Com o surgimento de novas tecnologias e técnicas cirúrgicas parestesia de caráter iatrogênico vêm tendo uma significante e crescente casuística (ESTEBAN & FLOREZ et al., 2005).

Elian et al. (2005) fizeram um estudo em que mostraram que dano neural conduz a uma alteração passageira ou persistente, dependendo da severidade os danos se sustentaram. Durante a última década, muitos investigadores fizeram um estudo de parestesia relacionado a implantes dentais.

Colocação de implantes mandibulares resulta em dano ao nervo lingual, o nervo alveolar inferior ou ambos os nervos (ELLIES, 1992; BARBERI et al., 1993; CHAUSHU et al., 2003). O risco e o dano do nervo dependem de múltiplos fatores de administração incluindo bloquear o nervo alveolar inferior, a dificuldade do procedimento proposto e o nível de perícia do cirurgião. Lateralização de nervo alveolar inferior e distração alveolar posterior são procedimentos de alto risco que são mais prováveis de resultar em injúria de nervo alveolar inferior apesar da experiência do cirurgião; estes procedimentos são mais complicados se o paciente tiver osso extremamente denso. Quando o nervo alveolar lingual ou inferior estiver ferido, é imperativo que o cirurgião reconhecer o dano e trate o paciente adequadamente (KRAUT & CHAHAL, 2002).

Scher em 2002 discutiu um protocolo de risco para a colocação de implantes na mandíbula posterior para reduzir o risco de injúria aos nervos e riscos de possíveis danos, e discutiu também quando indicar um implante na mandíbula posterior. O trabalho mostra a necessidade de um plano de tratamento detalhado e uso de exames relevantes como a tomografia computadorizada. É um protocolo que sugere o uso de certos procedimentos como o tipo de incisão, o tipo de agente anestésico e uso de radiografias durante o procedimento para checar a profundidade da osteotomia. Todos estes procedimentos poderão contribuir para uma técnica cirúrgica mais segura. Também é sugerido que o uso de antiinflamatório reduz o possível risco de injúria do nervo.

Ao selecionar implantes baseado em imagens panorâmicas pré­operatórias, os clínicos têm que ter certeza que um marcador de dimensão conhecida é imagem na área que é considerada para colocação de implante.  Kraut & Chahal (2002) recomendam uma margem de segurança de 2 milímetros entre o fim do implante e o canal ao selecionar o comprimento de implantes que serão colocados sobre o canal alveolar inferior. Por causa de sua maior precisão, tomografia computadorizada permite o clínico a selecionar um implante que será 1 mm sobre o canal. Implantes variam dependendo do fabricante e deve ser entendido pelo cirurgião porque o comprimento especificado (por exemplo, uns 10 mm que marcam) pode não refletir um milímetro adicional incluído para perfurar com mais eficiência. Ao colocar implantes em proximidade ao forame mentual, o clínico tem que levar em conta a volta anterior do nervo, como também o osso disponível sobre o forame mentual, porque o nervo alveolar inferior sobe freqüentemente quando chega ao forame (comparando com sua altura na região de molar).

Segundo Wood & Vermilyea (2004), teoricamente, maior o número e o tamanho de implantes colocado, maior a área de superfície para integração óssea e melhor a chance de ter implantes estáveis para restauração. O fator limitante principal nesta consideração é a anatomia do paciente. Considerações anatômicas como o canal alveolar inferior ou seio de maxilar, e fatores locais como altura e largura, pode limitar a colocação de um número ideal ou comprimento de implantes.

Worthington em 2004 discutiu as causas da injúria dos nervos após a colocação de implantes na região de mandíbula posterior. O autor enfatizou a invasão do canal do nervo com a perfuração da broca ou do implante. O autor faz algumas recomendações para evitar que aconteça a perfuração. Medir a radiografia, documentar a injúria do nervo, aplicar o fator correto de magnificação, considerar a anatomia alveolar, considerar a posição do canal do nervo, usar a tomografia se necessário, permitir uma zona de 1 ou 2 mm, não perder suporte do osso cortical, e guardar radiografias, e dados do paciente em fichas como evidência.

Caissie et al. (2006) analisaram os arquivos de todos os 165 pacientes que procuraram o departamento de cirurgia maxilo-facial para avaliação de parestesia iatrogênica na terceira divisão do nervo trigêmeo. Foram comparadas as características do subgrupo de pacientes que tinham levado um dentista para assistência dos outros pacientes. Extração cirúrgica de molares inclusos era a causa principal de parestesia em 109 (66%) dos 165 casos. O nervo alveolar foi afetado em 89 (54%) casos, o nervo lingual em 67 (41%) casos, e ambos os nervos eram afetados em 9 (5%) casos. Havia mais pacientes mulheres que  pacientes homens (relação 2:1). Foram iniciados processos em 33 (20%) dos casos; pacientes que iniciaram processos eram mais jovens, que mais provável teriam experimentado anestesia e teria sido mais provável necessidade de microcirurgia (p < 0.001). Planejamento cirúrgico pobre e falta de consentimento informado foram os erros mais comuns por parte dos dentistas. Uma avaliação precisa de indicações cirúrgicas, técnica cirúrgica boa, consentimento informado pré-operatório e seguimento pós-operatório suficiente deveriam ajudar reduzir a freqüência de déficits de neurosensores depois de tratamento dental e processos legais.

3.2 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE FUNCÃO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR

A proposta da avaliação diagnóstica documenta se existe um distúrbio, quantifica este distúrbio para monitorar a recuperação sensorial, e determinar se uma micro-cirurgia reconstrutiva é necessária (YLIKONTIOLA, 2002). Testes clínicos sensoriais subjetivos devem ser usados e podem ser divididos em 2 categorias: mecanoceptor e nocioceptor. Testes mecanoceptores: detecção de luz estática, discriminação direcional, discriminação de 2 pontos. Testes nocioceptores: pressão do pino nocioceptor e discriminação térmica. Outros testes clínicos sensoriais subjetivos: diagnóstico do bloqueio do nervo. Testes objetivos sensoriais, como indução potencial somato-sensorial trigeminal, ação potencial do nervo sensorial ortodrômico, reflexo de piscar.

3.3 TRATAMENTO DE PARESTESIA

3.3.1 Cirurgias

Colombini, em 1986, descreveu o uso da microcirurgia aplicada à reconstrução do nervo alveolar inferior, o qual é ressecado comumente no tratamento das patologias mandibulares bucomaxilofaciais, bem como cirurgias de cabeça e pescoço, e mais recentemente, em cirurgia de colocação de implantes em região de mandíbula posterior inferior. O autor descreve a degeneração nervosa e a regeneração nervosa e variantes técnicas na obtenção da estabilidade da microanastomose nervosa.

Pitta et al. (2001) avaliaram resultados de tratamento associados com o uso de Gore-Tex (GT) um tubo de enxerto de veia como um canal para conserto de nervo alveolar inferior (NAI) e nervo lingual (NL) com defeitos de continuidade. Seis pacientes com disestesia dolorosa secundário para danos do NAI (n =3) ou NL (n=3) que sofreram exploração cirúrgica e ressecção de tecido patológico. Reconstrução dos defeitos de continuidade que usou 3 mm de diâmetro de tubo de GT foi executada sutura do nervo. Reconstrução de nervo foi executada uma média de 20 meses depois do dano (gama, 4 a 48 meses). Pacientes foram testados antes e depois de cirurgia com os testes seguintes: nível de dor subjetivo que usa uma balança de análogo, estímulo afiado, toque, sensação de frio, senso direcional, e discriminação de 2 pontos. Quatro pacientes não informaram nenhuma mudança em nível de dor subjetivo, e 2 pacientes tiveram diminuição mínima em dor. Dois pacientes informaram um pouco de sensação a estímulo afiado, e 1 paciente era hipersensível. Três pacientes responderam ao tocar, e 3 não tiveram nenhuma resposta. Quatro pacientes não tiveram nenhuma resposta a sensação de frio, e 2 tiveram uma resposta atrasada. Só 1 paciente poderia descobrir direção de pincelada. Três pacientes não tiveram nenhum resposta , e 3 responderam a maior que 20 mm. Uso de GT que se apresentam neste grupo de pacientes produziu resultados clínicos pobres e não é recomendado para reconstrução de nervo de NAI e NL continuidade defeitos.

Segundo Kloth (2003) o processo cirúrgico para implante odontológico na mandíbula posterior pode resultar em parestesia temporária ou permanente devido à necessidade de se realizar a lateralização do nervo alveolar inferior. A utilização da técnica milenar chinesa de acupuntura pode abreviar o tempo de recuperação quando se acreditava que ocorreria parestesia permanente.

Levitt (2003) mostrou várias técnicas cirúrgicas e radiográficas que são recomendadas para evitar a parestesia seguida da colocação de implantes mandibulares. No entanto, a injúria do nervo é inevitável e a falta de sensibilidade da região é relatada os clínicos têm um número de procedimentos limitados para corrigir o problema. O artigo discute a técnica de corte do ápice do implante, esta técnica pode ser útil quando uma dormência persiste após a osseointegração acontecer.

Elian et al. (2005) relataram que um paciente tinha apresentado repetidamente com inchaço e supuração, mostrando sinais típicos de periimplantite. Além disso, o implante foi colocado em proximidade ao forame mental e possivelmente tinha traumatizado o nervo mental porque o paciente tinha tido uma sensação alterada no lado esquerdo dele durante os últimos 4,5 anos. Depois da remoção do implante, diminui significantemente a parestesia, descrevida pelo paciente como uma melhoria de 40%. Mais adiante melhoria aconteceu de 6 e 9 meses. Neste caso relatado, os resultados diferem da literatura atual de que o retorno de sensação aconteceu, após um estado prolongado de parestesia. Este relatório documenta 2 resultados diferentes. Primeiro, uma área de parestesia persistente melhorou significativamente 50 meses depois do dano inicial, na remoção do implante. Segundo, a colocação de outro implante na mesma área não resultou em parestesia.

3.3.2 Laserterapia

Em 1996, Khullar et al. tiveram como objetivo em seu estudo duplo cego clínico ver se tratamento de laser de baixa intensidade com um laser de baixa intensidade resultava em melhoria objetivamente verificada em função sensória e se isto correlatou com a avaliação subjetiva do paciente subseqüente para tratamento. Os 13 pacientes neste estudo sofreram osteotomia sagital de ramo que resulta em compressão ou tração do nervo alveolar inferior como informado pelas notas de cirurgia. O material foi coletado de uma série sucessiva de pacientes que tinham mostrado sensibilidade reduzida ao final do segundo ano do exame pós-operatório. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos; um grupo recebeu tratamento de laser de baixo nível. O outro grupo recebeu um tratamento de placebo equivalente. Os pacientes no grupo real de tratamento de laser de baixa intensidade experimentaram uma melhoria subjetiva em lábios (p = 0.01) e queixo (p = 0.02) depois de conclusão do curso de tratamento. Além disso, este grupo mostrou uma diminuição significante na área de déficit de neurosensorial de percepção mecânica (p = 0.01) comparou sem diferença no grupo de placebo. O real grupo de tratamento de laser de baixa intensidade exibiu uma tendência forte para melhoria em déficit neurosensorais de mecânico-receptores nas áreas da maioria dano para lábio e queixo. Esta melhoria era especialmente pronunciada na região de lábio (p = 0.06). Nenhuma tendência foi manifestada semelhantemente no grupo de placebo. Nenhum grupo mostrou qualquer mudança significante ou tendência a melhoria em termoceptor em conclusão do curso de tratamento. Em conclusão que tratamento de laser de baixa intensidade resulta em uma melhoria subjetiva e objetiva em percepção sensória mecânica em déficit neurosensoriais existente há muito no nervo alveolar inferior.

Ciconelli et al. (1997) descrevem a técnica da utilização da luz laser de baixa potência (0,03 w e 830 nm) como agente analgésico e antiinflamatório em cirurgias com implantes. O tratamento proposto foi a aplicação do feixe laser na paciente dois dias antes e dois dias após a intervenção cirúrgica. Este procedimento atenuou consideravelmente o pós-operatório deste caso, possibilitando total conforto ao paciente.

Kan et al. (1997) fizeram um estudo retrospectivo para avaliar disfunção neurosensorial e taxas de sucesso de implantes em 15 pacientes seguidos de transposição do nervo alveolar inferior. Um total de 21 cirurgias de mobilização do nervo alveolar inferior foram feitas. A média pós-cirúrgica após 41.3 meses, com um período de 10 a 67 meses. Os efeitos da técnica cirúrgica e superfície geométrica do implante na função neurosensorial funcional avaliado utilizando alguns testes. A taxa de sucesso dos implantes foi de 93,8 %. A técnica cirúrgica que envolve o descolamento do forame mental resultou em incidência significantemente maior (77,8 %) do que a técnica que deixa o forame mentual intacto (33,3 %). A maior incidência de distúrbio neurosensorial foi de 52, 4 %.

Ladalardo et al. (2004) avaliaram a eficácia da laserterapia no tratamento de déficit neurosensorial de curto e longo período de existência, decorrente de procedimento cirúrgico em implantodontia. 51 pacientes tratados com Laser diodo, com comprimento de onda de 830 nm, potência nominal de 40 nW, modo de emissão continuo, dosagem total aportada por sessão terapêutica de 18 joules. Pacientes foram divididos em dois grupos denominados imediato e tardios de acordo com o tempo de existência da lesão. Imediato -28 pacientes com lesão de dois a 15 dias; 72,7% apresentaram melhora absoluta; 18,3% conseguiram melhora relativa da sensibilidade; 9% não responderam ao tratamento. Tardio -23 pacientes com lesão de 30 a 365 dias; 27,7% dos pacientes apresentaram melhora absoluta; 55,6% conseguiram melhora relativa da sensibilidade; 16,7% não responderam ao tratamento. Concluiu-se que a laserterapia é eficaz no tratamento de déficit neurosensorial de curto período de existência, e tem eficácia moderada no tratamento de déficit neurosensorial de longo período de existência.

Bavero et al. (2005) se propõe a demonstrar as vantagens da utilização da laserterapia de baixa intensidade no tratamento de parestesia do nervo mentual direito e esquerdo. Relata-se, a seguir, o caso de um paciente do sexo masculino, 26 anos, que procurou atendimento no Centro de Estudos e Pesquisas em Óptica e Fotônica, da Universidade de São Paulo, em São Carlos, com diagnóstico de parestesia do nervo mentual direito e esquerdo, proveniente de cirurgia ortognática. Foram feitos seis pontos em região de tábua óssea vestibular inferior e mucosa labial interna. Realizou-se inicialmente, dez sessões, uma vez por semana e suspendeu-se o tratamento durante um mês e meio. Retomou-se o tratamento e foram realizadas mais quatro sessões. Foi observado que a partir da oitava sessão de tratamento o paciente obteve melhora na sensação dolorosa e recuperação da sensibilidade em região mentual direita e esquerda. Concluíram que a laserterapia é uma alternativa de tratamento eficaz para casos de distúrbios neurossensitivos, com recuperação do paladar e melhora sensitiva a estímulos mecânicos e térmicos.

Ozen et al. (2006) fizeram um estudo para reportar os efeitos da terapia de laser de baixa intensidade. Estas complicações são bastante incomuns (0.4% a 8.4%) e a maioria delas é passageiro. Porém, alguns deles persistem para mais de 6 meses e pode deixar vários graus de incapacidade definitiva a longo prazo. Enquanto vários métodos como terapia farmacológica, micro­neurocirurgia, enxertos autógeno e aloplástico contribuem para o tratamento de anomalias sensoriais existentes no nervo alveolar inferior, existem poucos artigos que informam o tratamento de laser. Este trabalho informou os efeitos de terapia de laser de baixa intensidade em 4 pacientes com injúria de nervo sensório existente há muito seguido de cirurgia de terceiro molar mandibular. Quatro pacientes femininos tiveram reclamações de parestesia e disestesia do lábio, queixo e gengiva, e regiões bucais. Cada paciente tinha sofrido cirurgia de terceiro molar mandibular pelo menos 1 ano antes. Todos os pacientes foram tratados com laser de baixa intensidade. Foram testados os neurosensores clínicamente e foi usado antes e depois de tratamento, e as respostas foram copiladas com o passar do tempo. A avaliação neurosensorial marcou que depois que tratamento com terapia de Laser foi comparado com os valores de linha base antes de tratamento, havia uma aceleração significante no curso de tempo, como também na magnitude, de retorno neurosensorial. A análise de VAS revelou melhoria progressiva com o passar do tempo. Concluindo que a laser terapia de baixa intensidade pareciam ser conducente à redução de prejuízo de nervo sensório existente há muito tempo.

3.3.3 Medicamentos

Nardy em 2000 teve como objetivo levar aos cirurgiões dentistas implantodontistas o conhecimento do Causticum medicamento da terapêutica homeopática, auxiliar e eficaz na resolução da parestesia pós-operatória. De acordo com a revisão de literatura, as indicações do medicamento, confirmam a sua eficácia em sintomas clínicos de paralisia e parestesia pós-cirurgia de implantes osseointegrados.

Seo et al. (2004) afirmaram que hormônios esteróides são terapêuticos para e deficiências orgânicas sensórias causadas através de dano do nervo. Este estudo teve como objetivo calcular a eficácia de tratamento com esteróide e determinar um tempo de começo do tratamento apropriado depois do dano sensório. Vinte e sete pacientes com dano sensório que receberam cirurgia ortognática foram classificados em grupos: 1W (n = 6), 3W (n = 6), ou 6W (n = grupo com base de tempo de começo do tratamento com esteróide, após 1 semana, 3 semanas, ou 6 semanas da cirurgia, respectivamente, e um grupo sem tratamento de esteróide (NST) (um grupo controle) (n = 6) não recebeu tratamento durante 10 a 12 semanas depois de cirurgia. Dano sensório foi diagnosticado no pós-operatório primeiro limiar de toque-mecânico após 1 semana foi mais de 4,0 como medido por aestesiômetro de Semmes. Tratamento de Predinisolona foi administrado oralmente em pacientes a 30 mg durante 7 dias, 15 mg durante 4 dias, e 5 mg durante 3 dias. Limiar de toque mecânico e percepções térmicas foram comparadas antes e depois de tratamento. Após 1 semana de pós-operatório, não havia nenhuma diferença significante em limiar de toque mecânico entre os 4 grupos (análise de discrepância, P = 0,05). Mudanças em limiar de toque mecânico no grupo 1W não mostraram nenhuma melhoria significante (análise de discrepância, P = 0,05), mas nos grupos 3W e 6W, havia diferenças significantes comparadas com

o grupo de NST. Tratamento com esteróide para dano sensório depois da cirurgia ortognática tem o potencial para acelerar a recuperação e parece desejável começar o tratamento depois de 1 semana de pós-operatório.

Barros et al. (2007) fizeram um relato de caso de paciente com quadro de parestesia pós-cirúrgica tratado com o medicamento homeopático Herba Solis. Após a terapia homeopática a paciente relatou melhora no quadro de parestesia na região do mento e gengiva, retorno da sensibilidade ao toque e ao estímulo nos incisivos inferiores, tolerância ao procedimento de raspagem coronária. O medicamento homeopático além de agir localmente contribuiu para a saúde geral da paciente, que relatou dormir melhor e estar mais tranqüila no dia-a-dia. Os efeitos positivos da medicação foram observados já na primeira semana do tratamento. A partir dos resultados obtidos pode-se concluir que: O medicamento homeopático é eficaz no tratamento de parestesia pós-cirúrgica. O medicamento homeopático trata o paciente como um todo, revertendo sintomas orais locais e contribui para melhoria da saúde geral do paciente. O tratamento homeopático tem resultados satisfatórios em curto prazo.

3.3.4 Acupuntura

Nader, 2003, também fez um estudo sobre a Acupuntura e afirmou que esta se tornou hoje uma opção a mais de terapia, em que o profissional, além de adquirir novos conhecimentos, encontra um campo aberto a novas pesquisas na área de Saúde. Neste trabalho o objetivo é de apresentar uma visão geral sobre a Acupuntura e algumas se suas aplicações na Odontologia, possibilitando assim que o profissional reflita sobre o posicionamento que irá tomar em relação a esta técnica, levando em consideração, acima de tudo, o bem-estar do paciente.

Vachiramon et al. (2004) tiveram como objetivo revisar como acupuntura pode prover tratamentos a pacientes por reabilitação de implante. Os seguintes tópicos foram discutidos: controle de reflexo, controle de vomitar pós-operatório, controle de dor pós-operatória, aumento de efeitos anestésicos, controle de ansiedade, aumento de produção de saliva, aumento de respostas imunes, administração de deficiência orgânica têmporo-mandibular, controle de Diabete

Mellitus, excitação de regeneração periférica do nervo , e efeitos adversos.

DISCUSSÃO

A parestesia foi relatada em 13 % dos casos de colocação de implante na mandíbula (ELLIES, 1992). Kan et al. (1997) relataram uma incidência de distúrbio neurosensorial após colocação de implantes de 52,4%. A incidência da parestesia não é descriminada, pois os autores geralmente avaliam incidência de todas as alterações dos nervos após um determinado procedimento, sendo a parestesia uma dessas alterações. O número de processos contra Cirurgiões­dentistas vem aumentando e essas alterações geradas pelo dano dos nervos como a parestesia por menor que seja sua incidência vale a atenção.

Colocação de implantes mandibulares resulta em dano ao nervo lingual,  nervo alveolar inferior ou ambos os nervos. O risco e o dano do nervo dependem de múltiplos fatores de administração incluindo bloquear o nervo alveolar inferior, a dificuldade do procedimento proposto e o nível perícia do cirurgião.

Segundo Wood & Vermilyea (2004), teoricamente, maior o número e o tamanho de implantes colocado, maior a área de superfície para integração óssea e melhor a chance de ter implantes estáveis para restauração. O fator limitante principal nesta consideração é a anatomia do paciente. Considerações anatômicas como o canal alveolar inferior ou seio de maxilar, e fatores locais como altura e largura, pode limitar a colocação de um número ideal ou comprimento de implantes.

Com isso, Scher (2002) discutiu um protocolo de risco para a colocação de implantes na mandíbula posterior para reduzir o risco de injúria aos nervos e riscos de possíveis danos. O trabalho mostra um protocolo que sugere o uso de certos procedimentos como o tipo de incisão, o tipo de agente anestésico e uso de radiografias durante o procedimento para checar a profundidade da osteotomia.

Kraut & Chahal (2002) recomendam uma margem de segurança de 2 milímetros entre o fim do implante e o canal ao selecionar o comprimento de implantes que serão colocados sobre o canal alveolar inferior e por isso apontam para a importância de selecionar implantes baseado em imagens panorâmicas pré-operatórias, os clínicos têm que ter certeza que um marcador de dimensão conhecida é imagem na área que é considerada para colocação de implante. Por causa de sua maior precisão, os autores indicam a tomografia computadorizada que permite o clínico a selecionar um implante que será 1 mm sobre o canal.

Worthington em 2004 fez algumas recomendações para evitar que aconteça a . Medir a radiografia, documentar a injúria do nervo, aplicar o fator correto de magnificação, considerar a anatomia alveolar, considerar a posição do canal do nervo, usar a tomografia se necessário, permitir uma zona de 1 ou 2 mm, não perder suporte do osso cortical, utilizar-se de uma fórmula mostrada no artigo para calcular o comprimento do implante, e guardar radiografias, e dados do paciente em fichas como evidência.

As formas de tratamento são abordadas por muitos autores como Colombini (1986), Martinelli et al. (1986), Khullar et al. (1996), Ciconelli et al. (1997), Kan et al. (1997), Nardy (2000), Pitta et al. (2001), Kloth (2003), Nader (2003), Levitt (2003), Vachiramon et al. (2004), Elian et al. (2005), Bavero et al. (2005), Ozen et al. (2006) e Breder et al. (2007).

A acupuntura tornou-se hoje uma opção a mais de terapia e segundo alguns autores como Nader (2003), Kloth (2003) e Vachiramon et al. (2004) é uma forma de tratamento de parestesia. As vantagens que os autores relatam é

o controle pós-cirúrgico, que proporciona ao paciente um grau de conforto, além de um menor consumo de medicamentos. Os pacientes que passaram por radioterapia na região de cabeça e pescoço também podem se beneficiar. Kloth (2003) inclusive relatou que um dos pacientes que possuía uma parestesia aparentemente irreversível obteve após a técnica um grau de recuperação de 80% da sensibilidade.

Outros autores descrevem a técnica da utilização da luz laser de baixa potência/ intensidade. Além das modalidades cirúrgicas, terapia laser de baixa intensidade é usada para o tratamento de danos de nervo. Existem muitas evidências para os efeitos terapêuticos de tratamento de laser como aceleração de cicatrização, restauração de atenuação de dor de função neural , aumento remodelação de osso, normalização de função hormonal anormal, excitação de liberação de endorfina e modulação do sistema imune. Dados publicados em eficácia existem para algumas, mas não todas estas aplicações.

Khullar et al. (1996) afirmou que o tratamento de laser de baixa intensidade resulta em uma melhoria subjetiva e objetiva em percepção sensória mecânica em déficit neurosensoriais existente há muito no nervo alveolar inferior. Assim como Ladalardo et al. (2004) que concluiu que a laserterapia é eficaz no tratamento de déficit neurosensorial de curto período de existência, e tem eficácia moderada no tratamento de déficit neurosensorial de longo período de existência.

Bavero et al. (2005) se propuseram a demonstrar as vantagens da utilização da laserterapia de baixa intensidade no tratamento de parestesia do nervo mentual direito e esquerdo. E foi observado que a partir da oitava sessão de tratamento o paciente obteve melhora na sensação dolorosa e recuperação da sensibilidade em região mentual direita e esquerda.

Ozen et al. (2006) descobriram que os seus resultados mostraram que após a aplicação do laser de baixa intensidade houve uma aceleração significante no curso de tempo, como também na magnitude, de retorno neurosensorial.

A terapia de laser é mais uma opção de tratamento que se pode oferecer ao paciente na clínica diária como um coadjuvante. Observa-se que clínicos de todas as áreas estão integrando-se cada vez mais a essa nova ferramenta de trabalho apresentada. Como toda técnica, porém, é fundamental conhecer bem seus princípios básicos, principalmente porque os efeitos e o mecanismo de ação do laser são muito mais complexos do que, por exemplo, os de uma luz ultravioleta ou de um aparelho de ultra-som. Com custos muito mais acessíveis, os lasers de baixa intensidade têm sido usados com grande sucesso na clínica odontológica. Sua metodologia é simples, sendo integrado normalmente como terapia auxiliar coadjuvante a tratamentos convencionais ou usado isoladamente de forma eletiva em algumas patologias, podendo ser empregado em diversas especialidades odontológicas.

Outros procedimentos também foram relatados nesta revisão, como o corte do ápice do implante do local para evitar a compressão do nervo, como o autor Levitt (2003). A remoção do implante segundo Elian et al. (2005) mostrou uma melhora das sensações em 40%.

CONCLUSÃO

Este trabalho após observar resultados mostrados por outros autores aqui citados pode concluir que a parestesia persistente após a colocação de implantes não é muito freqüente, mas deve ser considerada uma conseqüência pós-operatória causando muito desconforto ao paciente. Algumas formas de tratamento foram abordadas como: homeopatia, acupuntura, laser de baixa intensidade, micro-cirurgias e alguns medicamentos, todos se mostrando eficazes.

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INTRODUÇÃO

A cada ano as estimativas realizadas no ãmbito da saúde pública têm demonstrado o envelhecimento da população mundial, ocorrendo um despertar de todas as áreas acadêmicas para a melhor condução no acompanhamento desse novo setor populacional, proporcionando lhes uma melhor qualidade de vida.

A odontologia na sua magnitude usa de diversas terapias para reabilitar as funções mastigatórias, como por exemplo, o uso de implantes dentários, que atualmente são considerados seguros e com ótima previsibilidade, desde que seja colocado em áreas de boa qualidade e quantidade ósseas. Entretanto, algumas condições sistêmicas podem alterar o processo de reparação óssea ou interferir na estabilidade dos implantes. ESPOSITO et al.(1998).

Existem inúmeras disfunções no metabolismo ósseo, mas a mais comum encontrada pelos implantodontistas é a osteoporose, um distúrbio associado ao envelhecimento e caracterizado pela redução da massa óssea, deterioração micro arquitetural elevada e suscetibilidade a fraturas. E depois dos 60 anos de idade, quase um terço da população apresentara esta disfunção, ocorrendo duas vezes mais em mulheres do que em homens.MISCH (2000). Sendo que nas mulheres é mais comum no período pós-menopausa ou nas que apresentam histórico de ovariectomia, caracterizada pela redução ou total interrupção na produção de estrógeno.

Segundo Violin em 2000, a perda óssea, apesar de considerada um fenõmeno sistêmico, acomete mais o osso esponjoso, em decorrência de suas características de remodelação, inicialmente afetando ossos como a cabeça do fêmur e coluna vertebral.

Loza em 1996 descreveu que os processos de reabsorção e formação óssea, estão em equilíbrio constante em adultos jovens e por volta da 3° e 4° décadas de vida, atingem seu pico de massa óssea. Depois desse período, inicia se seu declínio (envelhecimento), que ocorre independente de raça, sexo ou alterações patológicas.

Histologicamente, o osso osteoporótico apresenta se como um espaço trabecular significamente aumentado pela presença de uma delgada e descontínua estrutura óssea e um osso corticalligeiramente fino.

A osteoporose pode ser classificada em osteoporose primária e secundária de acordo com sua etiologia. A primária esta relacionada ao envelhecimento e diminuição plasmática de estrógeno na menopausa ou pela excisão cirúrgica dos ovários (ovariectomia) em mulheres de qualquer idade, a secundária por motivos endócrinos como hiperparatireiodismo, ingestão de glicocorticóides e hipertireoidismo.

As pessoas com maior risco são as caucasianas, magras, que já passaram pela menopausa e que tem um histórico de ingestão insuficiente de cálcio, tabagismo e ancestrais ingleses ou do norte da Europa.MISCH (2000).

o tratamento com estrogênio pode interromper ou retardar a desmineralização óssea severa causada pela osteoporose e pode reduzir as fraturas em quase 50%, comparado com o índice de fraturas nas mulheres que não foram tratadas. No entanto, o tratamento com estrógeno em longo prazo foi associado a um ligeiro aumento de cãncer endometrial. MILLER PD (2008). O tratamento da osteoporose ainda é polêmico e o seu controle se concentra na prevenção.

o método de diagnóstico mais seguro usado até o momento para diagnostico de perda de densidade óssea é a medição da absorção por raios X com energia dupla que pode medir até apenas um miligrama de alteração na massa óssea em locais como os quadris, a coluna vertebral e pulso. Estas medidas podem prever exatamente o risco de fraturas e identificar os pacientes de risco segundo GLOWACKI em 2007.

Na odontologia existem alguns trabalhos que tentam de algum modo, facilitar para o cirurgião dentista uma melhor compreensão da perda de densidade mineral em mandíbulas, usando como ferramenta de diagnóstico, radiografias dentais panorãmicas usualmente manipuladas em qualquer consultório. Estes estudos tentam demonstrar que através de comparações (medidas usando pontos anatômicos) entre radiografias panorãmicas de mulheres osteoporóticas e não osteoporóticas, tornando a princípio um exame simples e menos custoso em relação ao exame de RX de dupla exposição, proporcionando ao cirurgião dentista uma ferramenta para ajudar e poder encaminhar o tratamento ideal para este tipo de paciente. BOZIE M & HREN 1(2005); TAGUCHI A et al.(2007).

Diversos tratamentos têm sido propostos para a osteoporose com o objetivo de prevenir ou evitar a progressão da reabsorção óssea. Entre os tratamentos farmacológicos estão os agentes anti-reabsortivos como a terapia de reposição estrogênica, os moduladores seletivos de receptores de estrógenos, os bisfosfonatos e a calcitonina; e os agentes estimuladores da formação óssea como o paratormônio. MILLER (2008).

Segundo MISCH em 2000, relata que mesmo não sendo muito conhecido o mecanismo de ação da reposição estrogênica, a reposição com estrógeno tem sido uma das terapias mais aceitas para a prevenção da osteoporose. O complemento alimentar com a ingestão de cálcio, vitamina D, pode ajudar no processo de absorção e regeneração óssea. A dose recomendada de cálcio é de 800 miligramas/dia.

Os bisfosfonatos, segundo Miller, são agentes anti reabsortivos derivados do ácido pirofosfônico que anulam os efeitos da reabsorção óssea. No grupo dos bisfosfonatos, o alendronato é o mais potente por apresentar ação específica e grande afinidade ao tecido ósseo.

A calcitonina, também tem sido indicada para a prevenção da osteoporose. É um peptídeo derivado de células parafoliculares da tireóide, inibidor da atividade de osteoclastos. Tem se sugerido melhorar a resistência óssea atuando na micro estrutura do osso.

Mesmo existindo vários trabalhos científicos que demonstram o beneficio de cada medicamento para a osteoporose no tecido ósseo, poucos são os relatos sobre os efeitos dos mesmos na neoformação óssea ao redor dos implantes dentários, bem como o efeito dos mesmos na osseointegração.

PROPOSiÇÃO

O objetivo do trabalho é realizar uma revisão de literatura para tentar esclarecer cientificamente, se realmente a osteoporose exerce influência na terapia de inserção de implantes dentários em pacientes osteoporóticos.

REVISÃO DE LITERATURA

Na osteoporose ocorre a redução de massa óssea e deteriorização da microarquitetura deste tecido, especialmente do osso trabeculado, levando a sua fragilidade e aumento do risco a fraturas.

Os ossos da face (mandíbula e maxila), também podem apresentar alterações relacionadas à osteoporose generalizada como nos ossos longos e nas vértebras. Certas condições patológicas podem causar diminuição da densidade óssea mineral que pode ser evidente na mandíbula e osso alveolar.

No tecido ósseo maturado normal existe um equilíbrio entre a reabsorção e a neofeormação óssea e esses dois processos são chamados de turnover ósseo. Segundo ALBREKTSSON em 1983, a reabsorção óssea é um fator necessário na remodelação fisiológica normal do osso, porém quando ela ocorre como um processo patológico (maior reabsorção do que aposição), todo o processo de remodelação óssea está comprometido.

Diversos estudos têm sido realizados com o intuito de determinar as condições que afetam a quantidade e a qualidade óssea, uma vez que o sucesso da osseointegração depende parcialmente do leito ósseo receptor e de sua capacidade de reparo ao redor do implante.

DAO em 1993 discute algumas hipóteses em que a osteoporose poderia influenciar na instalação de implantes dentais: a doença poderia afetar a mandíbula e a maxila, assim como atinge a outras partes do corpo; o osso osteoporótico apresenta metabolismo deficiente, o que poderia reduzir o reparo ao redor dos implantes; a osteoporose resulta em um osso tipo IV, desfavorável para a estabilidade inicial do implante.

Em 1997, LEDGERTON O et ai., realizou uma revisão de literatura utilizando indicadores radiográ ficos (análises hitomorfométricas, absortometria computadorizada, técnicas de densitometria) para detecção da osteoporose, comparando a densidade mineral óssea da mandíbula com outras partes do esqueleto. Os autores sugerem uma moderada correlação entre a densidade óssea da mandíbula com o resto do corpo, mas citam que existem muitas controvérsias sobre o assunto.

Alguns autores sustentam a possibilidade de se poder identificar uma possível condição de osteoporose em mandíbulas usando exames simples como a radiografia panorãmica. TAGUCHI A et al.(2007); BOZIE M & HREN NI(2005).

Estudos em humanos que estabelecem uma relação entre osteoporose e implantes dentais são raros e consistem basicamente em relatos de casos ou de estudos controlados com amostra reduzida, um tempo de observação curto e diversos fatores intrínsecos e extrínsecos como, por exemplo, hábitos alimentares, vícios, etnias, anatomia do leito receptor, estado geral do paciente e administração de medicamentos.

Em 1998, FUJIMOTO et ai. descreveram um caso de reabilitação de implantes em uma paciente de 72 anos, portadora de osteoporose severa, que apresentava 77% da densidade óssea mineral normal para a sua idade. Todos os implantes foram clinicamente osseointegrados após seis a doze meses de

reavaliação, mesmo após a colocação das próteses.

STEEMBERG OV, QUIRYNEM M MOLL YL &JACOBS R em 2000, investigaram o impacto de doenças sistêmicas e medicações na osseointegração e segundo os autores a perda de massa óssea pode acometer os pacientes osteoporóticos ate em 30% antes que isso possa ser visível em radiografias ou outros exames como tomografia computadorizada e feixe duplo de raios-X.

Como foi mencionada anteriormente a correlação implantes e osteoporose em humanos podem gerar muitas variáveis, estudos em animais têm sido amplamente utilizados. Estes proporcionam a investigação de um fator específico, como o efeito da osteopenia induzida pela deficiência de estrógeno ao redor dos implantes dentais, sem influência de outras variáveis, usando como modelos animais (ratos, coelhos) que tem seus dois ovários retirados cirurgicamente, procedimento chamado de ovariectomia.

FINI et al.(2002), realizaram histomorfometria no tecido ósseo ao redor de implantes de titânio inseridos em ratas e ovelhas saudáveis ou osteoporóticas. Os autores demonstraram que, em um quadro de osteopenia, tanto a formação quanto a maturação óssea estavam prejudicadas ao redor dos implantes.

Embora esteja bem documentado na literatura o beneficio dos medicamentos (reposição com estrógeno, bisfosfonatos, calcitoninas) utilizados em pacientes osteoporóticos, são poucos os relatos de seus efeitos na neoformação óssea ao redor dos implantes.

NARAI & NAGAHATA em 2003, demonstraram que o tratamento de ratas osteoporóticas com alendronato aumentou significamente o torque de remoção dos implantes em comparação com outro grupo (osteoporóticos não tratados), fazendo com que os animais tratados com este medicamento apresentassem mesma resistência ao torque de remoção que os ratos não osteoporóticos.

DUARTE e NARAI em 2003 em trabalhos distintos realizados na metáfise proximal da tíbia de ratas ovariectomizadas, uma vez que o turnover ósseo diminui imediatamente após a ovariectomia e a massa nessa área diminui rapidamente em um período de 30 dias e tende a continuar em menor escala por um período acima de 180 dias.

FUJIMOTO et ai. avaliaram o efeito de um esteróide (prednisolona) induzindo a osteoporose e sua ação sobre a osseointegração de implantes de titãnio puro, em coelhas fêmeas. O efeito foi comparado quando os implantes foram instalados na mandíbula e tíbia do mesmo animal. Obtiveram como resultado, que a administração deste esteróide causou menos efeito sobre a osseointegração de implantes de titãnio instalados na mandíbula do que na tíbia e no fêmur.

Em 2003, DUARTE et ai. avaliaram o efeito da reposição hormonal dobre a densidade óssea de áreas adjacentes aos implantes de titãnio instalados na tíbia de ratas ovariectomizadas, com a administração de estradiol ou de calcitonina. Verificaram que não houve diferença significante na densidade óssea quando avaliada a zona de osso corlical separadamente. No entanto, com relação à zona do osso medular, a média de densidade óssea foi significativamente menor no grupo de ratas ovariectomizadas e que receberam calcitonina, quando comparadas às ratas do grupo controle administração de estradiol. Os autores concluíram que a terapia com estrógeno pode prevenir a influência negativa da deficiência endógena de estrógeno sobre a densidade óssea ao redor de implantes de titânio instalados em ratas ovariectomizadas.

QI Me et ai. em 2004, realizou um estudo semelhante com 60 ratas com 32 semanas de vida, dividindo em dois grupos, 40 sofreram ovariectomia e 20 sofreram esterilização sem remoção dos ovários. Foi relatado que houve significativa alteração na densidade óssea dos dois grupos após 48 dias após a cirurgia inicial. Os implantes foram colocados logo no mesmo dia. A terapia com a reposição hormonal com estrógeno foi administrada em 18 cobaias ovariectomizadas depois da cirurgia de colocação dos implantes. As ratas foram mortas com 28 e 84 dias após a reposição hormonal e foi feita uma analise histológica entre os dois grupos. Os resultados sugeriram que a terapia de reposição hormonal promove uma neofeormação de osso em estados osteoporóticos ao redor de implantes dentários e se mostrando muito benéfica no tratamento de pacientes na fase de pós­menopausa.

Em 2008, SHISLI JA et ai., realizou duas pesquisas em humanos, ambas relacionando histologicamente a retirada de implantes dentários em paciente osteoporóticos e não osteoporóticos e a outra na retirada de implantes em pacientes com osteoporose do tipo um (pós-menopausa). Os resultados desses estudos histomorfométricos sugerem que a osteoporose não pode contra indicar a instalação de implantes depois que estes já sofreram osseointegração.

4. DISCUSSÃO

Osteoporose é uma desordem óssea caracterizada pela diminuição de massa sem alteração da composição química do tecido ósseo, que atinge, sobretudo, idosos e mulheres no período pós-menopausa.

Os implantes dentais de titânio, por sua vez, têm sido utilizados com alta taxa de sucesso para substituição de espaços edêntulos Adell et al.(1990).Porém, alguns fatores de ordem local e/ou sistêmica podem interferir no processo de osseointegração.Esposito et al.(1998).

Alguns relatos de casos clínicos têm demonstrado que a osteoporose não interfere no sucesso da osseointegração. Entretanto, essas informações devem ser analisadas com muita cautela, pois a literatura é desfavorecida de estudos clínicos controlados que apresentem amostras representativas e acompanhamentos longitudinais. Além disso, estudos em animais, embora apresentem suas limitações, são praticamente unânimes em demonstrar que a osteoporose, proveniente de uma deficiência estrogênica, resulta em pobre qualidade óssea ao redor de implantes dentais.

Uma vez que ainda existem dúvidas se o modelo de ovariectomia reproduz realmente os fenômenos que ocorrem no tecido ósseo num processo natural de perda gradativa de estrógeno em mulheres na pós-menopausa, foi proposta uma comparação entre a deficiência de estrógeno relacionada à idade e a ovariectomia. Os resultados demonstram que a ovariectomia apresenta um efeito negativo mais radical e rápido que a perda de estrógeno natural, que afeta preferencialmente o osso preexistente.

Como já descrito por alguns autores, o modelo de ratas osteoporóticas utilizando-se a tíbia para a instalação do implante apresenta algumas limitações para extrapolar estes resultados para os implantes dentais. A principal divergência está na ausência de forças oclusais em implante instalados na tíbia. Estudos experimentais com implantes instalados em mandíbula de ratas ovariectomizadas ainda não foram eficientemente viabilizados. Os resultados obtidos nos estudos anteriormente descritos explicam parcialmente o mecanismo do osso osteoporótico no sucesso da osseointegração do implante.

Misch em 2000 afirma que apesar de a osteoporose ser um fator significativo quanto ao volume e a densidade do osso, não é uma contra-indicação para os implantes dentários. Sugere ainda que o desenho do implante deva possuir uma largura maior e devem ser revestidos por hidroxiapatita para aumentar o contato e a densidade do osso afirmação que também é aceita por FELLER C & GORAS R(2000).

Embora não existam evidências clínicas suficientes para contra-indicar a colocação de implantes em mulheres osteoporóticas ou estrógeno deficiente, os resultados do presente trabalho sugerem que estas devem ser minuciosamente interrogadas sobre seu estado de saúde para a elaboração de um plano de tratamento seguro. Durante a anamnese deve ser observado se o paciente está sendo submetido a algum acompanhamento médico. No exame clínico e radiográfico, devem ser analisados as características do leito receptor e o grau de perda óssea local e periférica e se o paciente está sob tratamento com bisfosfonatos considerando que a osteoporose é uma doença osteometabólica progressiva. Esses pacientes poderão se encorajados a realizar algum controle da doença, através do encaminhamento para um ortopedista, reumatologista ou ginecologista.

E no âmbito dos pacientes sob tratamento com bisfosfonatos a maior preocupação dos cirurgiões dentistas é sobre a melhor conduta a ser realizada nesse paciente, onde a resposta cicatricial do leito receptor (osso) e dos tecidos adjacentes se torna prejudicada já que este tipo de medicamento interrompe a remodelação óssea, gerando a possibilidade de início de um processo patológico chamado osteonecrose mandibular (área exposta de osso na mandíbula ou maxila que persiste por mais de oito semanas, mesmo tomando todas as precauções possíveis), sua fisiopatologia ainda é desconhecida, mas muitos profissionais da área da saúde têm recomendado expressamente a interrupção ou a descontinuidade por pelo menos de três meses antes de qualquer procedimento dental em pacientes de baixo risco a fraturas e reiniciar seu uso quando o tecido estiver cicatrizado. E em pacientes com alto risco a fraturas em que bisfosfonatos não deve ser descontinuado deve-se substituir o agente anti-reabsortivo.

Devemos sempre lembrar que o tratamento da osteoporose e seu diagnóstico devem ser feitos impreterivelmente pelo médico. O implantodontista pode beneficiar

o paciente notando a perda do osso trabecular e providenciando um encaminhamento prematuro.

Finalmente cirurgiões dentistas devem ser cautelosos em colocar implantes e próteses convencionais em pacientes osteoporóticos sem tratamento prévio, principalmente aqueles que já apresentem um leito receptor desfavorável.

CONCLUSÃO

Nos trabalhos revisados, a osteoporose pode interferir no processo de absorção e neofeormação óssea ao redor dos implantes dentários, mas não contra indica o seu uso em pacientes que possuem osteoporose desde que estejam sob algum tipo de acompanhamento médico compensatório.

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1. INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, houve um aumento considerável na prevenção de problemas bucais. No entanto, ainda há inúmeras indicações de exodontia por desconhecimento ou falhas em alguma etapa da prevenção, gerando áreas com necessidade de reabilitação. Com o advento da osseointegração, houve um aumento na procura pelo tratamento implantodõntico como opção reabilitadora da cavidade oral. Neste contexto, é bastante comum a instalação imediata de implantes dentários, ou seja, logo após a extração de um elemento dentário, o que oferece algumas vantagens. No entanto, a colocação de implantes logo após a extração de um elemento dentário com presença de infecção no local ainda não é bem estabelecido.

Vários são os motivos que levam a instalação de um implante imediato. A possibilidade de perda de volume ósseo após a extração é um deles (Mish, 2000; Novaes Júnior 1998). Há também fatores como a maior aceitação do paciente com relação à estética imediata e a um único tempo cirúrgico (Tosta et aI. 2007).

o sucesso da reabilitação bucal com implantes depende da integração de seus componentes com os tecidos moles e mineralizados (Papalexiou et aI. 2006). A presença de infecção no local da extração seria obviamente fator determinante do insucesso desta conduta (Novaes & Novaes, 1995). No entanto, sabe-se hoje existe uma controversa nessa correlação, ou pelo menos são apresentadas soluções.

Considerando o aumento da demanda pelo tratamento reabilitador por meio da implantodontia, a grande prevalência de doença periodontal e outras afecções bucais e, além disso, a maior aceitação do paciente do paciente e as controversas encontradas na literatura, torna-se importante verificar a real possibilidade de instalação imediata de implante dentário em pacientes portadores de alvéolo infectado.

2. PROPOSIÇÃO

Verificar, por meio de uma revisão de literatura, a possibilidade de instalação imediata de implantes dentários em pacientes portadores de infecções alveolares.

3. REVISÃO DE LITERATURA

Ceschin (1984) relatou que Salvatore Formiggini, por volta de 1940, extraiu um canino infectado, curetou seu alvéolo e o protegeu com gaze iodoformada. Meses após, observou o envolvimento quase completo da gaze por tecido cicatricial, cuja remoção necessitou uma intervenção cirúrgica.

Lazzara (1989) consideraram a instalação de implante imediatamente a extração um protocolo bem aceito devido à preservação da estética, menor tempo de tratamento, manutenção das paredes do alvéolo, redução do tempo cirúrgico e melhor colocação do implante.

Nyaman (1990) relataram que a instalação de implantes imediatos em local cronicamente infectado não é contra-indicada, desde que procedimentos clínicos pré e pós-operatório sejam cuidadosamente realizados, como administração de antibiótico, limpeza meticulosa e debridamento alveolar antes da cirurgia.

Wallstrom et ai. (1993) afirmaram que lesões periapicais são áreas de reações inflamatórias a vários antígenos presentes em canais radiculares infectados. O exame histológico dessas lesões revela a presença de tecido de granulação infiltrado por células imunocompetentes tais como linfócitos, células plasmática, macrófagos, leucócitos polimorfonuclares e mastócitos.

Rocha et ai. (1998) submeteram o tecido perirradicular de 30 casos cirúrgicos a exame microbiológico e histopatológico. Foram isoladas 137 cepas bacterianas das 30 lesões periapicais estudadas. Do total de bactérias isoladas, 90 (65,7%) foram caracterizadas como anaeróbias estritas, 40 (29,2%) como anaeróbias facultativas e 7 (5,1%) como aeróbias estritas. Fusobacterium nucleatum, bacilos Gram-negativos

pigmentados anaeróbios estritos, Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e

bacilos Gram-positivos não esporulados anaeróbios estritos foram, em ordem decrescente de freqüência, as bactérias mais comumente isoladas das lesões periapicais. A análise histopatológica demonstrou prevalência de granuloma periapical. O estudo de sensibilidade a antimicrobianos foi realizado em 16 cepas de Fusobacterium nucleatum. Os antimicrobianos utilizados foram penicilina, cefoxitina, eritromicina, metronidazol e tetraciclina. Todas as amostras apresentaram suscetibilidade à cefoxitina, tetraciclina e metronidazol; os percentuais de resistência à penicilina e à eritromicina foram 12,5 e 68,8, respectivamente. Os percentuais de resistência de Fusobacterium nucleatum, uma espécie bacteriana importante na patogênese das lesões periapicais, à penicilina e à eritromicina, enfatizam a necessidade de outros estudos de resistência a antimicrobianos de bactérias isoladas em infecções odontogênicas

Novaes Júnior et ai. (1998) realizaram um estudo experimental em cães para avaliar o efeito de sítios infectados cronicamente na colocação de implantes imediatos. Para isso, foram induzidas lesões periapicais em pré-molares de cães. Implantes IMZ foram instalados e após 12 semanas os animais foram sacrificados. As peças foram analisadas histometricamente através de cortes não descalcificados. Os autores obtiveram diferenças não estatisticamente significantes entre os grupos testados. Concluíram que sítios infectados cronicamente não constituem uma contra-indicação para implantes imediatos, se tomados os devidos cuidados trans e pós-operatórios.

Silveira & Beltrão (1998) indicaram profilaxia antibiótica para prevenção de infecções em vários casos e dentre eles, nas exodontias com colocação imediata de

implante, independente de apresentar ou não processo infeccioso no local. Askary et ai. (1999) afirmaram que ainda são considerados fatores de risco

cirúrgico a colocação de implantes imediatos em áreas infectadas previamente ou com presença de lesões patológicas, contaminação bacteriana durante a cirurgia e a alteração da superfície do implante.

Cavicchia & Bravi (1999) preconizaram que o sítio cirúrgico de instalação do implante deve preferencialmente estar ausente de infecção residual, contudo se a lesão não apresentar supuração ativa, o tecido de granulação presente associado com a infecção crõnica, não contra-indica a terapia com implantes imediatos.

Wagenberg & Ginsburg (2001) relataram critérios para instalação imediata de implantes em alvéolos frescos, assim como a viabilidade da técnica e análise retrospectiva de 1081 implantes colocados de forma imediata em alvéolos frescos. Dos 1081 implantes instalados, 35% foram acompanhados por 1 ano, 46% foram acompanhados de 2 a 5 anos e 19% por 5 a 11 anos após aplicação de carga. O critério de sucesso foi à estabilidade completa e nenhuma perda óssea. O índice total de sucesso neste estudo foi de 95%. Um dos critérios que os autores recomendam é que o sítio cirúrgico deve estar ausente de infecção residual para um abordagem com implantes imediatos. Ainda segundo os autores, a instalação imediata de implantes tem como vantagem, a redução de custos, de perda óssea alveolar e morbidade de paciente.

Carere et ai. (2002) relataram que o uso de implantes imediatos à extração apresentam muitas vantagens em termos de redução de passos cirúrgicos e tempo requerido para conclusão da terapia. Também tem importância no fato de minimizar a perda óssea que pode ocorrer no processo de cicatrização fisiológica do alvéolo. Segundo esses autores, muitos outros autores concordam que o local infectado é

uma das principais contra-indicações do uso de implantes imediatos. Ao contrário disso, resultados favoráveis têm sido relatados nessas condições. Os autores

relatam um caso em que um implante imediato foi colocado para substituir o segundo pré-molar esquerdo superior, extraído devido à fratura vertical da raiz. Estava presente fístula e supuração. O osso residual no final do debridamento do alvéolo cirúrgico é necessário a regeneração do processo pela colocação de membrana PTFE, ao mesmo tempo da inserção do implante. Após 9 meses de cicatrização, a membrana foi removida e o implante exposto para realização da prótese. O controle clínico e radiográfico após 8 anos provou que a infecção no local não comprometeu o sucesso final, até mesmo em observação a longo prazo, sugerindo a necessidade de reavaliação das contra-indicações convencionalmente relatadas.

Siqueira (2002) relatou que as células inflamatórias predominantes são macrófagos e linfócitos. Os microorganismos localizados no ápice da raiz são geralmente provenientes de tecidos perirradicular inflamados por acúmulo denso de neutrófilos polimorfonucleares, por epitélio plug ou próximo ao forame apical.

Marcaccini et ai. (2003) estudaram o efeito da infecção periodontal na instalação imediata de implantes Frialit-2. Na primeira fase cirúrgica, a periodontite foi induzida com ligaduras envolvendo os pré-molares inferiores de 5 cães mongrel e os dentes do lado oposto foram usados como controle (receberam apenas profilaxia). Após 3 meses, a segunda fase cirúrgica foi iniciada e 40 implantes foram colocados no alvéolo de ambos os dentes, experimental e controle. Durante o período de cicatrização, marcas fluorescentes no osso foram injetados para estudar a formação de osso em torno do implante. Os corantes foram injetados na seguinte seqüência: hidroclorido de oxitetraciclina no 3° dia após a instalação, calceína verde 4 semanas após a instalação dos implantes, oxitetraciclina 8 semanas após a instalação dos implantes e alizarina vermelha 3 dias antes do sacrifício. Seguindo um período de cicatrização de 12 semanas, os animais foram eutanizados e as hem i-mandíbulas foram removidas, fixadas e preparadas para análise histomorfométrica da percentagem de cada marca óssea presente. Os resultados mostraram que a microscopia fluorescente mostrou uma seqüência similar de remodelação óssea (Mann-Whitney test) para ambos os grupos: grupo experimental, 9% de formação óssea em 3 dias, 29% em 4 semanas, 21,6% em 8 semanas e 52% em 12 semanas; para o grupo controle, 14% em 3 dias, 35,2% em 4 semanas, 32,3% em 8 semanas, 45.8% em 12 semanas. A remodelação óssea em ambos os grupos tinham características semelhantes no grau de formação óssea. Os autores concluíram que a infecção por doença periodontal não afetou a remodelação óssea e a instalação óssea de implantes. Embora a cicatrização tenha sido lenta em alvéolos infectados pela doença periodontal, ela alcançou níveis semelhantes à de um alvéolo não infectado após 12 semanas.

Novaes et ai. (2003) relataram que a instalação de implantes permite o restabelecimento da função e da estética após uma perda dentária. Esse procedimento é relativamente recente e tem vantagens tais como número reduzido de procedimento cirúrgico, preservação de osso alveolar, redução de custos e período de edentulismo e aumento da aceitação do paciente. Entretanto, há algumas contra-indicações para essa técnica, tais como presença de infecção causada por doença periodontal ou lesões periapicais. Os autores avaliaram a percentagem de contato osso-implante na instalação imediata de implantes em locais infectados. Na primeira fase deste estudo, a periodontite foi induzida com ligaduras nos pré-molares inferiores de cães mongrel, usando os dentes opostos como controle (que

receberam apenas profilaxia). Após 3 meses, na segunda fase do estudo, 40

implantes foram colocados no alvéolo dos dentes experimentais e controle. Após o período de cicatrização de 12 meses, os animais foram eutanaziados e as hemi­mandíbulas removidas, dissecadas, fixadas e preparadas para análise histomorfométrica da percentagem de contato osso-implante. O teste estatístico de Mann-Whitney t foi usado. Os resultados da análise histomorfométrica indicaram que a média de contato osso-implante foi de 62.4% no grupo controle e 66% no grupo experimental, uma diferença que não é estatisticamente significante. Os autores concluíram que os alvéolos infectados por doença periodontal não pode ser contra­indicação para instalação de implantes imediatos quando se usa esses animais como modelos experimentais. Porém cuidados pré-operatórios e pós-operatórios adequados deverão ser realizados.

Novaes et ai. (2004) avaliaram a influência da microestrutura do implante na osseointegração de implantes imediatos colocados em locais infectados. Durante 12 semanas, periodontite foi induzida em 6 cães nas áreas de primeiro a quarto pré­molar inferior em ambos os lados. Os dentes foram extraídos e os implantes foram colocados imediatamente. A instalação de implante foi realizada de forma randomizada para cada lado na mandíbula, sendo implantes com superfície jateada/ataque ácido no grupo 1 e superfície de plasma spray no grupo 2, totalizando 36 implantes no experimento. Os animais foram sacrificados 12 semanas após a instalação dos implantes. Duas análises histomorfométrica foram realizadas: a porcentagem de contato ossolimplante (BIC) e análise de densidade óssea em áreas adjacentes e distantes das superfícies dos implantes. Os resultados mostraram que a porcentagem de BIC foi de 52,7% e 42,7% para os grupos 1 e 2 respectivamente. A análise da densidade óssea revelou que as percentagens de

osso em áreas adjacente foram 66,6% e 58,8% e em áreas distantes dos implantes

foram 58,7% e 55,8% para os grupos 1 e 2, respectivamente. As diferenças médias de BIC foram verificadas por meio do teste de Mann-Whitney e diferenças na densidade óssea pelo teste de Kruskal-Wallis. As diferenças não foram estatisticamente significantes (P>0.05). Os autores concluíram que a osseointegração de implantes instalados em situações de mudanças de cicatrização tal como implantes imediatos em locais periodontalmente comprometidos foi um sucesso em ambas as superfícies. Entretanto, a superfície jateada/ataque ácido, embora não fosse estatisticamente significante, teve umas melhora na performance quando comprada com a superfície de plasma de titãnio para todos os parãmetros estudados.

Becker et ai. (2005) relataram que sempre se devem levar em consideração alguns fatores importantes no diagnóstico e plano de tratamento, como a ausência de infecção, a boa higiene bucal e, preferencialmente, a ausência do hábito de fumar. O bom posicionamento e estabilidade inicial do implante e a presença de alvéolo intacto com boa cortical vestibular, além de uma quantidade mínima de 3 mm de osso residual apical, também serão essenciais ao restabelecimento da função e da estética no tratamento.

Bacaltchuk et ai. (2005) realizaram um levantamento da prevalência de cistos, granulomas e abscessos nos anos de 1973, 1983, 1993 e 2003 na Faculdade de Odontologia da PUCRS, analisando a ocorrência dessas patologias de acordo com a idade, sexo e localização anatõmica. Para isto, foram coletados dados nas fichas de biópsia dos casos registrados no Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da PUCRS. Posteriormente os mesmos foram inseridos no programa Access® e analisados estatisticamente. Verificou-se que entre as lesões periapicais,

a prevalência do cisto foi de 55.5%, num total de 119 biópsias. O ano com maior

número de diagnósticos foi 1993 (61 lesões). O sexo feminino foi acometido por

68.1 % dos casos e a segunda década de vida foi acometida com 26%. A região da maxila anterior mostrou-se a mais atingida (32%) e há uma associação significativa entre a ocorrência de abscessos na maxila e de granulomas na mandíbula.

‘Santos et ai. (2006) relataram que as lesões periapicais crõnicas decorrem principalmente da infecção dos canais radiculares, devido à doença cárie. Sabe-se que o processo imuno-inflamatório é a base de formação dos granulomas dentários e cistos radiculares, favorecido pela defesa primária e mediado por células como macrófagos e neutrófilos ou através de uma defesa específica, mediada por linfócitos e células apresentadoras de antígenos, como as células de Langerhans. Os autores apresentaram os aspectos gerais sobre a etiopatogênia dos cistos radiculares. Por fim, concluíram que, além dos eventos bioquímicos e celulares da inflamação, a defesa humoral e celular também estão envolvidas no desenvolvimento dos cistos radiculares. Entretanto, outras substâncias que controlam tal resposta biológica merecem ser destacadas, como é o caso das citocinas.

*Lindeboom et ai. (2006) determinaram o sucesso clínico de implantes colocados em locais com infecção crõnica periapical. Para tanto, 50 pacientes (25 mulheres, 25 homens, com médica de idade de 39.7 +/-14.5 anos), foram incluídos neste estudo controle retrospectivo. Após randomização, 25 implantes Frialit-2 Synchro foram instalados de forma imediata (IP) após extração e 25 Frialit-2 Synchro foram instalados após 3 meses de cicatrização (OP). Trinta e dois implantes foram colocados na maxila anterior e 18 implantes foram colocados na região de molar. Foram avaliados quociente de estabilidade do implante (ISQ), estética

gengival, perda óssea radiográfica e características microbiológicas das lesões

periapicais em ambos os grupos. Os resultados mostraram que 2 implantes pertencentes ao grupo IP foram perdidos, resultados em um índice de sobrevivência de 92% para I P contra 100% de DP. O índice médio de ISQ, a estética gengival e reabsorção óssea radiográfica e cultura periapicais não tiveram diferenças significantes entre IP e DP. Os autores concluíram que está indicada a instalação imediata de implantes em locais com lesões periapicais.

Barone et ai. (2006) avaliaram 12 meses de sucesso clínico de 18 implante unitários inseridos imediatamente após a extração e colocado prótese no mesmo dia, porém sem aplicação de carga funcional. Para tanto, um total de 18 pacientes (12 mulheres e 6 homens), com idades entre 22 e 60 anos, foram incluídos nesse estudo. Dezoito implantes unitários foram inseridos em alvéolos frescos e prótese imediata provisória foi instalada. Os autores concluíram que implantes imediatos seguido da instalação de prótese de um único dente pode ser válido e pode ser a opção de sucesso de tratamento em caso de um único dente comprometido. Além disso, esse protocolo de tratamento elimina a necessidade de restauração removível provisória e parece manter a arquitetura preexistente dos tecidos moles e duros.

Casap et ai. (2007) descreveram um protocolo para colocação imediata de implantes endósseos em alvéolos infectado devidamente debridados. Um total de 30 implantes foram colocados imediatamente em locais infectado que foram debridados de 20 pacientes. A patologia no alvéolo dentário receptor variou e incluiu infecção periodontal subaguda, infecção endoperio, infecção periodontal crõnica e cisto periodontal. O protocolo de instalação imediata enfatiza o debridamento meticuloso dos tecidos infectados em combinação com osteotomia periférica do

alvéolo. A regeneração óssea guiada foi acompanhada para sustentar a cicatrização

do osso dos defeitos alveolares em torno do local de implantação. Os resultados mostraram que todos os implantes, exceto 1 foram osseointegrados quando acompanhados por 12 a 72 meses. Um implante tinha mobilidade após a restauração imediata e foi removido. Complicações foram relacionadas ao uso da regeneração óssea guiada. A deficiência da gengiva inserida foi notada em 1 caso. Concluíram que a instalação imediata de implantes no alvéolo infectado debridado depende da completa remoção de todo o tecido contaminado e a regeneração controlada do defeito alveolar relatando que é perfeitamente viável a instalação de implante imediatos em alvéolo infectados.

*Villa & Ranger! (2007) avaliaram o índice de sobrevivência dos implantes imediatos colocados após extração de dentes com comprometimento endodõntico e periodontal ou raízes fraturadas da maxila. Foram incluídos neste estudo trinta e três pacientes com dentes julgados irrestauráveis por algum motivo. Após extração, 1 a 6 implantes (n=76) foram colocados em cada paciente com cirurgia com retalho ou sem retalho em alvéolos frescos e provisório foi colocado imediatamente ou em 36 horas. A prótese definitiva foi colocada após 6 ou 12 meses. Os resultados mostraram que após 1 ano, 2 implantes foram perdidos, resultando em um índice de sobrevivência de 97.4%. A média de perda óssea marginal foi de 0.91 (1.50) mm foi registrada durante o período de observação. Nenhum sinal de infecção em torno dos implantes foi detectado nas visitas subseqüentes. Os autores concluíram que apesar da presença de infecção no local da extração dentária, um alto índice de sobrevivência de 1 ano foi alçando para implantes imediatos na maxila com aplicação de carga imediata ou tardia.

*Thomé et ai. (2007) descreveram um protocolo realizado ao se optar pela implantação imediata após a remoção do foco de infecção simultaneamente à extração dentária. Exames clínicos e radiográficos foram realizados no dia da cirurgia do implante, 4 e 12 meses após. O acompanhamento após 12 meses revelou o sucesso do caso e principalmente, a necessidade da proservação contínua em casos onde a opção são tratamentos menos conservadores, sendo o tempo de 12 meses o período inicial deste acompanhamento.

*Rodrigues (2007) avaliou o processo de reparo em alvéolo infectado de ratos após a utilização de três tipos de tratamento: (1) curetagem e irrigação com soro fisiológico seguida do preenchimento com uma pasta à base de metronidazol a 10%, lidocaína a 2%, menta e carboximetilcelulose, (2) irrigação única com solução de iodeto de sódio a 2% e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1 e (3) irrigação diária, por 3 dias, com solução de iodeto sódio a 2% e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1 :1. Foram utilizados 75 ratos que constituíram os seguintes grupos: Grupo I: alvéolo não infectado (grupo controle positivo); Grupo 11: alvéolo infectado sem nenhum tratamento; Grupo 111: alvéolo infectado tratado com irrigação única de solução de iodeto de sódio a 2 % e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1; Grupo IV: alvéolo infectado tratado com irrigação diária, por 3 dias, de solução de iodeto de sódio a 2 % e peróxido de hidrogênio a 3% na proporção 1:1; Grupo V: alvéolo infectado submetido à curetagem, irrigação com soro fisiológico e preenchimento com pasta à base de metronidazol a 10% e lidocaína a 2%, carboximetilcelulose e menta. Os animais, em número de 5 em cada grupo foram sacrificados aos 6, 15 e 28 dias após a exodontia do incisivo superior e as peças obtidas analisadas em microscopia óptica. Os resultados foram submetidos à análise qualitativa e quantitativa e evidenciaram melhor reparo nos grupos tratados em relação ao grupo sem tratamento. Com base nos resultados os autores concluiram

que os grupos 111, IV e V apresentaram melhores condições de reparo frente ao grupo 11, porém diferentes significante mente ao grupo I; o grupo V apresentou os

melhores resultados quanto à neoformação óssea nos períodos de 15 e 28 dias, sendo uma opção interessante a ser considerada para o tratamento da alveolite.

Siegenthaler et ai. (2007) testaram se a implantação imediata de implantes leva a mais complicações biológicas quando realizado em alvéolos frescos de dentes que exibiam patologia periapical comparado com dentes sem nenhuma infecção. Foram instalados implantes em 17 pacientes admitidos de forma consecutiva. Esses implantes tinham como objetivo substituir um único dente com patologia periapical (grupo teste). Esses dentes demonstravam dor, radioluscência periapical, fístula, supuração ou uma combinação desses achados. Outros 17 pacientes admitidos tinham necessidade de reposição de um único dente em local onde não havia patologia periapical (grupo controle). Os autores concluíram que para aqueles implantes em que a estabilidade primária foi alcançada, a colocação imediata realizada em alvéolos recém-extraídos que exibiam patologia periapical não levaram ao aumento do índice de complicações e renderam tipos igualmente favoráveis de integração de tecidos dos implantes em ambos os grupos. A colocação dos implantes em tais locais pode, além disso, ser realizada sucesso.

*Kfir et ai. (2007) relataram que o processo infeccioso freqüentemente resulta de reabsorção óssea extensa e defeito, lesões perirradiculares ou periapical ou fratura vertical com trato sinusal infectado. A regeneração óssea guiada imediata e a instalação de implante em áreas infectadas é geralmente complicada pela deiscência de tecido mole, exposição de membrana e queda do implante. Os autores pesquisaram a viabilidade do aumento ósseo após extração purulenta de dente, empregando membrana de titânio. Uma incisão intrasulcular foi feita ao redor

do dente a ser extraído e estendido 2 dentes adjacentes enquanto mantinha a papila. As incisões verticais relaxantes foram feitas para mobilizar o retalho

mucoperiostal. Cuidados com a extração dentária foram executados usando medidas convencionais. Foi feito uma curetagem meticulosa do tecido infectado e granuloso do alvéolo. As membranas de titãnio foram aplicadas nas paredes do alvéolo seguida de preenchimento com fibrina rica em plasma autólogo e fechamento primário. Oito ou mais semanas mais tarde, foi feita a remoção da membrana e o implante foi instalado. Dos 15 pacientes que se submeteram a esse procedimento, 7 pacientes (47%) tiveram exposição de membrana entre 2 e 6 semanas, o qual foi tratada de modo conservador. Não foi relatada infecção ou remoção precoce de membrana.

Tosta et ai. (2007) discutiram os aspectos relacionados à previsibilidade da abordagem imediata em áreas estéticas e apresenta casos clínicos tratados por meio da técnica de implantes imediatos em alvéolos frescos. Os autores concluíram que a abordagem imediata aparenta ser uma técnica promissora na substituição de dentes por implantes osseointegrados em áreas estéticas, todavia há que se considerar as alterações teciduais existentes no rebordo alveolar após a extração do dente.

*Stelute (2007) relataram que os implantes imediatos aparecem como fator principal em casos onde se necessita de reabilitação imediata não alterando o estado psíquico e estético do paciente. Segundos os autores, esses implantes apresentam vantagens sobre os de espera, pois elimina o período de reparação do alvéolo, o tempo para instalação da prótese, o custo entre o trabalho a ser realizado dentre outro fatores. Os autores relatam de forma clara as indicações de implantes imediatos e uma delas é dente apicectomizado com fístula que não ocorre à

regressão da lesão após várias tentativas.

*Abreu & Rosing (2007) afirmaram que evidências sugerem que o risco de infecção periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos pacientes com doença periodontal do que nos indivíduos periodontalmente saudáveis. Os autores avaliaram por meio de uma revisão, o resultado do tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com história de periodontite. Uma busca eletrônica foi realizada por um revisor (MHA) na base de dados MEDLlNE até abril de 2006, limitada a estudos nas línguas portuguesa e inglesa, empregando estratégias de busca específicas. Foram incluídos ensaios clínicos controlados e não-controlados, com período de acompanhamento de no mínimo três anos, avaliando a instalação de implantes osseointegrados em pacientes parcialmente edentados com história de periodontite, cujos resultados fossem baseados na perda do implante e/ou a perda óssea periimplantar. Dos 1720 estudos identificados pela busca, vinte e quatro foram pré-selecionados pelo título. Após a leitura dos resumos e textos completos, nove estudos foram incluídos nesta revisão. Apesar da taxa de sobrevivência dos implantes osseointegrados instalados em pacientes periodontais ser mais baixa, a longo prazo, que a observada em pacientes periodontalmente saudáveis, a colocação de implantes permanece uma boa alternativa de tratamento para pacientes periodontalmente comprometidos. O tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva são essenciais para o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados nestes pacientes.

*Regiani et ai. (2007) definiram implantes imediatos como sendo aqueles instalados no mesmo ato cirúrgico de exodontias dos elementos dentários a serem substituídos pela implantação. Como vantagens desse tipo de técnica, podemos citar: altas taxas de sucesso (aproximadamente 95% dos casos), proporciona a

redução de etapas cirúrgicas, com possibilidades reabilitadoras mais rápidas ­

notadamente em áreas de grande relevãncia estética -além de, com um sítio dentário ainda residente, -alvéolo dentário com a morfologia muito próxima da original -permitir reestruturar características teciduais muito próximas das presentes quando na dentição natural. Por outro lado, outros fatores sugerem uma análise inicial bem criteriosa, podendo, por vezes, limitar ou mesmo contra-indicar a aplicação da técnica de implantação imediata: a qualidade e a quantidade óssea da região a ser implantada, a qual incidirá diretamente sobre a presença ou ausência de estabilidade primária do implante, a necessidade de cirurgia periodontal prévia, ou mesmo a morfologia residual do alvéolo dentário, que, dependendo do formato da raiz (raízes com lacerações, alvéolos com septos, entre outros) limitará o posicionamento adequado do implante.

‘Oliveira et ai. (2008) afirmaram que a possibilidade de reabilitação oral com implantes dentários mostrou um avanço significativo nos últimos quarenta anos. Da recomendação inicial para o tratamento de mandíbulas totalmente edêntulas com próteses fixas suportadas em implantes, houve uma evolução rápida e ascendente no sentido de aprimorar os implantes dentários, bem como de agilizar a resolução dos casos clínicos. Uma proposta já documentada com sucesso na literatura científica é a possibilidade de posicionamento de implantes unitários imediatamente pós-exodontia, o que representa um grande avanço na implantodontia. Os autores relataram um caso clínico no qual foi decidido seguir a abordagem de implante imediato com aplicação da filosofia de carga imediata, o que foi realizado no intuito de diminuir o número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre a instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a satisfação estética e funcional do paciente.

‘Pereira et aI. ( ) relataram que uma das alternativas atuais para reabilitar pacientes com perda total ou parcial de dentes é o uso da carga imediata, fazendo com que os implantes recebam carga mastigatória sem a necessidade de espera pelo processo de osseointegração. A principal função do uso dessa técnica é simplificar o procedimento, reduzindo o tempo de tratamento e o período de cicatrização. Apesar de saber que a colocação de carga prematura sobre os implantes durante o período de cicatrização pode levar a formação de tecido fibroso, a carga imediata não é a única responsável pela formação deste tecido, porém, este tipo de técnica não deve ser utilizada como substituta da técnica convencional, e sim, como uma alternativa de tratamento, onde seus princípios estão bem indicados. Os autores revisaram a literatura sobre as principais indicações e contra-indicações da técnica de carga imediata, juntamente com as suas vantagens e seus principais fatores para obtenção de sucesso em implantes dentários

4. DISCUSSÃO

A instalação imediata de implantes dentários em alvéolos pós-extração vem apresentando grandes avanços no sentido de agilizar a resolução dos casos clínicos (Oliveira et ai. 2008). Esse procedimento apresenta diversas vantagens como diminuição do número de intervenções cirúrgicas, bem como o tempo entre a instalação do implante e a restauração protética final, aumentando, assim, a satisfação estética e funcional do paciente (Lazzara, 1989; Carere et al,.2002; Stelute, 2007; Regiani et ai., 2007; Olveira et aI. 2008; Pereira et aI.; Novaes et ai., 2003). Também apresenta como vantagens as altas taxas de sucesso alcançadas, com um sítio dentário ainda residente e alvéolo dentário com morfologia muito próxima da original (Regiani et aI. 2007), além de preservação de osso alveolar (Lazzara, 1989; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Carere et ai., 2002; Novaes et ai,. 2003; Barone et ai. 2006) e arquitetura gengival (Barone et ai. 2006) e ainda redução de custos, pois neste caso há apenas um tempo operatório (Wagenberg & Ginsburg, 2001; Novaes et al.,2003; Stelute, 2007) e redução da morbidade para o paciente (Wagenberg & Ginsburg, 2001).

A abordagem imediata aparenta ser uma técnica promissora na substituição de dentes por implantes osseointegrados em áreas estéticas, entretanto há alguns fatores podem limitar ou até mesmo contra-indicar a aplicação da técnica de implantação dentária imediata. Portanto, fatores como a qualidade e a quantidade óssea da região a ser implantada, a qual incidirá diretamente sobre a presença ou ausência de estabilidade primária do implante e a necessidade de cirurgia

periodontal prévia, ou mesmo a morfologia residual do alvéolo dentário, que,

dependendo do formato da raiz (raízes com lacerações, alvéolos com septos, entre outros) limitará o posicionamento adequado do implante (Regiani et aI. 2007) contra-indicando a instalação imediata de implantes.

Além das alterações supracitadas, há que se considerar as modificações teciduais existentes no rebordo alveolar após a extração do dente como a presença de processo infeccioso (Tosta et ai. 2007). Poucos estudos correlacionando implantes e locais infectados foram encontrados na literatura. Alguns autores consideram a presença de infecção no alvéolo, ou seja, com comprometimento endodõntico e periodontal ou ainda outro tipo de infecção um fato para contra-indicação da instalação imediata de implantes (Askary et ai., 1999; Cavicchia & Bravi, 1999; Wagenberg & Ginsburg, 2001; Becker et ai., 2005). No entanto, a maioria dos autores indicam implantes em regiões infectadas, relatando um alto índice de sucesso (Novaes Júnior et ai., 1998; Carere et ai., 2002; Marcaccini et ai., 2003; Novaes et ai., 2003; Lindeboom et ai., 2006; Villa & Rangert, 2007; Thomé et ai., 2007; Siegenthaler et ai., 2007), sugerindo até a necessidade de reavaliar as contra-indicações estabelecidas por outros autores na literatura (Carere et ai., 2002), embora alguns relatam que isso só é possível após realizar o debridamento adequado da área (Nyaman, 1990; Novaes Júnior et ai., 1998; Petrungaro, 2002; Casap et ai., 2007) e administração de antibiótico (Nyaman, 1990; Silveira & Beltrão, 1998). Outros autores esclarecem que se a lesão não apresentar supuração ativa, o tecido de granulação presente associado com a infecção crõnica, não contra-indica a terapia com implantes imediatos (Cavicchia & Bravi, 1999). Para Stelute e colaboradores, umas das várias indicações de instalação imediata de implantes são os casos de dentes

apicectomizados em que apresentam fístula e não responderam a outras tentativas de tratamento (Stelute, 2007). Até o aumento ósseo por meio de

membrana de titãnio em alvéolos pós-extração com presença de infecção e prévio a instalação de implante, foi tido como sucesso por alguns autores (Kfir et ai. 2007).

A cicatrização, embora ocorra com sucesso em casos onde há infecção periodontal, essa parece acontecer de forma mais lenta (Marcaccini et ai., 2003). Aliás, evidências sugerem que o risco de infecção periimplantar e falha dos implantes osseointegrados pode ser maior nos pacientes com doença periodontal do que nos indivíduos periodontalmente saudáveis, e portanto, alguns autores sugerem tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva para haja sucesso do tratamento com implantes imediatos em alvéolos frescos (Abreu & Rossing, 2007).

As infecções nos alvéolos são, na maioria das vezes, lesões periapicais crõnicas que decorrem principalmente da infecção dos canais radiculares, devido a um processo carioso . As células inflamatórias predominantes em infecções periapicais são macrófagos e linfócitos (Wallstrom et ai., 1993; Siqueira, 2002), além de células plasmática, leucócitos polimorfonuclares e mastócitos (Wallstrom et ai., 1993). O cisto radicular parece ser a lesão com maior prevalência e o sexo feminino parece ser o mais acometido (Bacaltchuk et ai., 2005). Fusobacterium nucleatum, bacilos Gram-negativos pigmentados anaeróbios estritos, Peptostreptococcus sp, Streptococcus mitis e bacilos Gram-positivos não esporulados anaeróbios estritos foram, em ordem decrescente de freqüência, as bactérias mais comumente isoladas em lesões periapicais (Rocha et ai. 1998). Sabe-se que o processo imuno-inflamatório é a base de formação dos granulomas dentários e cistos radiculares, favorecido pela defesa primária e mediado por células como macrófagos e neutrófilos, ou por meio de uma defesa específica, mediada por linfócitos e células apresentadoras de antígenos, como as células de Langerhans (Santos et ai., 2006).

Foi estudada a influência de duas superfícies diferentes de implante na osseointegração de implantes imediatos colocados em locais infectados. A superfície jateada/ataque ácido teve melhor desempenho quando comprada com a superfície de plasma de titãnio para todos os parãmetros estudados, embora isso não fosse estaticamente significante (Novaes et aI. 2004). Nenhum outro estudo foi encontrado na literatura que correlacionasse outros tipos de superfície de implante e instalação de implantes imediatos em locais infectados.

5. CONCLUSÃO

Embora os estudos mais recentes indiquem com segurança a instalação de implantes em áreas infectadas desde que tomadas as devidas precauções como o correto debridamento do alvéolo previamente a instalação do implante e o uso de antibiótico profilático, há necessidade de estudos com aplicação de metodológicas mais confiáveis e rígidas para que se possa estabelecer um protocolo a respeito desse procedimento que ainda consideramos obscuro devido as contradições encontradas na literatura.

INTRODUÇÃO
O dentista, hoje, tem um compromisso muito maior do que garantir dentes em perfeito estado para o paciente mastigar. É preciso que as restaurações protéticas cumpram uma função principal: possibilitar uma mastigação eficiente, com gengivas saudáveis e dentes com bom aspecto.
Os indivíduos que hoje têm mais de 45 anos aceitavam, há alguns anos, usarem próteses parciais ou totais para poderem mastigar; a estética era secundária. Atualmente, com melhores cuidados com a saúde, a expectativa de vida tem aumentado e a aparência física tornou-se importante. Para algumas pessoas, as próteses e dentaduras convencionais são simplesmente desconfortáveis ou até inviáveis, devido a pontos doloridos. E a procura por próteses sobre implantes e overdentures se tornou cada vez maior.
O paciente de terceira idade é diferente de um paciente jovem, pois toda a sua experiência de vida exerce influência direta no diagnóstico e no plano de tratamento. Nem sempre a primeira proposta de tratamento é aceita; é preciso considerar o sucesso e o insucesso de trabalhos anteriores, que precisam ser avaliados. O estudo de saúde, as doenças sistêmicas, o grau de tolerância a tratamentos longos e a condição financeira são fatores que determinam o tipo de tratamento.
A saúde como um toda deve ser levada em consideração. Alguns medicamentos (como os calmantes, os antidepressivos e os anti-hipertensivos) podem provocar efeitos colaterais, como a xerostomia, o que facilita o
aparecimento da saburra e do mau hálito (que tem grande importância no comportamento social). Pacientes com idade avançada possuem uma saúde frágil, e isso deve ser levado em consideraçâo ao ser escolhido o tratamento utilizando implantes.
Acima de 65% das posses nos Estados Unidos pertence a aqueles acima de idade de 50 anos. Em muitas instâncias, eles tiveram de negar suas próprias necessidades para aqueles de suas famílias e se encontram agora em um ponto que suas onde sua saúde oral pode finalmente ser endereçada (DAVIS, 2006).
A perda dos elementos dentários quaisquer que sejam suas causas, traz consigo um envolvimento emocional considerável, já que o uso de próteses totais é relacionado com freqüência ao processo de senilidade do ser humano moderno (OURIQUE et ai., 2001).
Uma vez estabelecida que a osseointegraçâo é uma forma de tratamento previsível e bem sucedida, houve uma progressâo natural até a noçâo do uso de implantes osseointegrados para suportar overdentures (BATISTA et ai., 2005)
As evidências dos experimentos clínicos randomizados de overdentures é muito limitada nos dias atuais. Porém alguns estudos como de Allen et ai. (2001), Awad et ai. (2003), Allen et ai. (2006), Ellis et ai. (2007) avaliaram a satisfaçâo e impacto das overdentures na vida dos pacientes.
Allen et ai. (2001) desenvolveram um estudo para avaliar o impacto de próteses overdentures no status de saúde completo baseado na opiniâo do paciente, medidas orais específicas dos desgastes da dentadura do status de saúde. Avaliou também a influência de expectativas pré-operatórias no resultado.
Este índice de avaliaçâo é chamado de Oral Health Impact Profile (OHIP). O OHIP
parece ser útil em identificar impacto e satisfação dos pacientes que provavelmente se beneficiam das próteses overdentures.
Uma prótese total inferior pode mover 10 mm durante a função mastigatória e, portanto os contatos oclusais e controle das forças mastigatórias são quase impossíveis de alcançar. Uma prótese implantossuportada apresenta maior retenção e estabilidade (DIAS et ai., 2001).

PROPOSiÇÃO
A proposta do presente estudo será fazer uma revisão de literatura de estudos sobre overdentures em pacientes da terceira idade, focando o índice de sucesso relacionado à idade do paciente, impacto na saúde geral.

REVISÃO DE LITERATURA
SAÚDE GERAL DO IDOSO
Idosos saudáveis apresentam o mesmo prognóstico de pacientes jovens (ADELL et ai., 1990). A expectativa é de que a Terceira Idade em breve se constituirá de dois grupos: o primeiro de “idosos” sadios, mais independentes nos seus 80 e 90 anos, devido ao maior cuidado com a saúde durante a juventude e idade adulta. Estes terão menos doenças, e deverão morrer de morte natural aos 100 anos. O outro grupo será daqueles que apresentam múltiplas doenças crônicas, mais dependência de terceiros, nível econômico mais baixo, capazes de sobreviver às doenças, mas mantendo as seqüelas das mesmas. Este último grupo será maior que o primeiro (HAUGERJORDEN, 1992).
Na terceira idade há uma tendência ao acúmulo de doenças crônicas, na sua grande maioria benignas e fáceis de serem controladas. A artrose, por exemplo, é uma doença que acomete com muita freqüência no idoso e que pode se somar a outras manifestaçôes como a pressão alta ou o Diabetes. O médico deve administrar a doença com a participação do idoso, bem como a de seus familiares, fornecendo o máximo de informaçôes possíveis (AZEVEDO, 1998).
A grande maioria dos remédios são produzidos baseados em estudos realizados em pessoas jovens. Na terceira idade o comportamento das
substâncias químicas difere daquele que ocorre nos jovens e muitas vezes produz
efeitos indesejáveis (AZEVEDO, 1998).
Tanto a absorçâo e o metabolismo quanto a distribuiçâo de medicamentos difere quando se compara o organismo de um jovem com o de um idoso. O idoso entâo está mais sujeito a efeitos colaterais dos remédios e freqüentemente apresenta novos sintomas decorrentes da medicaçâo, o que pode confundir o quadro clínico. Há uma tendência ao acúmulo das substâncias no organismo. Por outro lado a existência de determinados distúrbios, como a insuficiência renal, pode acentuar esta tendência (AZEVEDO, 1998).
Cortisona, alguns tranqüilizantes e antialérgicos aumentam o apetite. Digitálicos e antiinflamatórios levam a perda do apetite. Vários diuréticos, alguns tranqüilizantes e anticoagulantes tendem a provocar aumento da glicose no sangue. A aspirina, e os barbitúricos podem diminuir a glicemia. O idoso tende a ser mais sensível aos efeitos sedativos de tranqüilizantes. Alguns vasodilatadores cerebrais podem levar a um quadro tipo Parkinson podendo confundir o diagnóstico (AZEVEDO, 1998).

OSTEOPOROSE
Muitos estudos têm sido desenvolvidos com o objetivo de determinar as condições que afetam a qualidade e quantidade óssea, uma vez que o sucesso da osseointegraçâo depende, pelo menos em parte, do estado do leito ósseo receptor e de sua capacidade de reparo ao redor do implante. A hipótese de que a
osteoporose pode influenciar a colocaçâo de implantes dentais baseia-se nos
seguintes fatos: -a doença afeta a mandíbula ou a maxila, assim como atinge outras partes do corpo; -o osso osteoporótico apresenta metabolismo deficiente, o que poderia reduzir o reparo ao redor de implantes; -a osteoporose resulta em um osso tipo IV, desfavorável para a estabilidade inicial do implante (DUARTE et ai., 2005).
Becker et ai. (2000) apresentaram uma avaliação da associação de osteoporose e fracasso de implantes em 49 casos experimentais e 49 casos controle. Porém para determinar se as medidas de osteoporose periférica têm associação pequena ou moderada com a perda de implante e estudos com amostras maiores são necessárias. O risco de perda de implante pelo paciente cm osteoporose foi de 14 a 6%. Concluindo que não há associação entre as medidas de densitometria óssea de osso periférico e risco de falha de implantes dentais.
Em uma revisão, Jeffcoat (2005) revisou documentos que estudam a possível correlação entre perda de osso oral e osteoporose em humanos, escritos no idioma inglês desde 1983. Os métodos avaliavam osso oral e sistêmico e variaram grandemente de estudo para estudo. Então, os resultados não foram suficientes para se fazer uma meta-análise. Treze dos 15 estudos mostraram uma correlação positiva entre massa de osso sistêmica e massa de osso oral (ou perda de osso). Estudos indicam uma possível correlação entre perda de osso sistêmica e oral.
Dervis (2005) também fez uma revisão de literatura onde foram incluídos osteoporose sistêmica e estudos de animal que informam possíveis associações entre osteoporose e mudanças nos tecidos dentais e orais. O foco de revisão
estava em estudos que envolviam (1) métodos por avaliar densidade mineral
óssea (BMD); (2) métodos por avaliar mudanças osteoporose-relacionadas em locais intra-orais; (3) associações entre BMD mandibular e BMD de esqueleto; (4) mudanças nas mandíbulas, tecidos peridentais, e junta de temporomandibular simultâneo com osteoporose; (5) mudanças nos tecidos orais deficiência de estrogênio seguinte; e (6) efeitos de estrogênio-hormônio substituiçâo terapia and/or cálcio e vitamina D em saúde oral. Foram identificados noventa e sete estudos administrados em várias partes do mundo. Evidências mostram que os indivíduos com osteoporose podem apresentar o risco das manifestações de osteoporose oral; porém, tal risco nâo é provado definitivamente. Estudos sugerem que resultados em panorâmica dental radiografam pode ser usado para descobrir os indivíduos com baixo BMD. Mais adiante sâo necessários estudos bem-controlados para elucidar melhor a relaçâo entre perda de osso sistêmica e oral e clarificar se os dentistas poderâo usufruir e detectar mais cedo para risco de osteoporose.
Embora nâo existam evidências clínicas suficientes para contra-indicar a colocaçâo de implantes em mulheres osteoporóticas no período pós-menopausa ou com ausência de ovários, estas deverâo ser minuciosamente avaliadas para a elaboraçâo de um plano de tratamento seguro. Durante a anamnese, deve ser observado se o paciente está sendo submetido a algum acompanhamento médico. Ciriurgiões-dentistas devem ser cautelosos em colocar implantes e próteses convencionais em pacientes osteoporóticos sem tratamento prévio, principalmente naqueles que já apresentem um leito receptor desfavorável
(DUARTE et ai., 2005).

EDENTULlSMO
As perdas dentárias acarretam sérios problemas. Afetam a mastigação e a digestão de alimentos (dificultando cortá-los, triturá-los e moê-los) acabando por sobrecarregar o estõmago e o intestino podendo causar problemas mais sérios, como uma úlcera gástrica, como afirma Moriguchi (1992).
O estudo de Rosa et ai. (1992) foi realizado em dois grupos, ambos com idosos de 60 anos ou mais. A amostra foi obtida com base em três grupos funcionais estratificados por nível de renda, no que diz respeito aos indivíduos residentes no seu domicílio, utilizando os seguintes critérios: localização geográfica, redes de esgotos instaladas e presença na área de pessoas com mais de 60 anos. O percentual de edêntulos, 65% no domicílio e 84% nas instituições, indica que mais da metade e cerca de 3/4 dos indivíduos, respectivamente, perderam todos os dentes, e apenas 76% no domicílio e 30% nas instituições usavam prótese total superior e inferior.
Como o Brasil é um país carente de cultura e conscientização sobre a saúde bucal, o processo de edentulismo é muito mais comum, caracterizando o país como “o país dos desdentados”, segundo a Organização Mundial de Saúde (PINTO, 1996).
Um dos estudos mais recentes realizados no Brasil, sendo o primeiro na América Latina com características longitudinais, que acompanhou o segmento de idosos não institucionalizados por quatro anos (PUCCA JR, 1998) constatou que:
o fato de ser mulher aumenta em 65% a chance de edentulismo se comparado
aos homens; a cada ano de idade, após os 65 anos o acréscimo da chance de
não ter dentes é da ordem de 5%; a cada 100 dólares a mais na renda a chance de não ter dentes sofre uma redução de 7,6%; as patologias crônicas como, a diabetes mellitus não se mostraram associadas ao edentulismo; no primeiro inquérito 54,9% dos idosos apresentaram falta total de dentes e 86,3% usavam próteses, no segundo inquérito a prevalência de edentulismo foi de 56% e de uso de prótese foi de 84,8%.
A perda de dentes relaciona-se com a precariedade da saúde bucal, traumatismos, doenças como a cárie e a doença periodontal dentre outros fatores. Portanto, indivíduos que estão livres destes fatores, consequentemente conservarão por mais tempo seus dentes naturais independente da sua faixa etária de vida.
A partir do momento que o indivíduo encontra-se edêntulo ele possui como opção o uso de próteses totais, as quais promovem o retorno da estética facial. Ao contrário do que muitos pensam, não é só a presença de dentes que torna o indivíduo um paciente de interesse para a odontologia. Mesmo que não haja mais dentes, as visitas ao dentista devem continuar, visto que a manutenção da integridade dos tecidos moles é bastante importante, pois é nele que muitas patologias, inclusive as neoplasias, podem a vir se desenvolver. Verificar o estado de asseio e a conservação das próteses é muito importante bem como confeccioná-Ias somente com profissionais capacitados para tanto (GEBRAN, 2001 ).
A prótese total possui inúmeras recomendaçôes de uso, prioridade esta de suma importãncia para atenuação dos efeitos colaterais e na minimização dos riscos provenientes do seu uso. Uma das alternativas para evitar os riscos seria a utilização de implante dentário (GEBRAN, 2001).
Existem diferentes opções de tratamento para aumentar a retenção protética, dentre elas, há: a colocação de implantes dentários para fornecer ancoragem a próteses removíveis ou fixas implanto-suportadas, com ou sem enxertos ósseos (VASCONCELOS et ai., 2003).
Apesar da crença popular a perda dos dentes não pode ser considerada parte do processo de envelhecimento sadio; entretanto, já que a doença cárie e a doença periodontal são cumulativas em essência, o numero de pessoas edentulas aumenta com a idade. O edentulismo aumenta rapidamente após os 70 anos de idade. Uma possível explicação é que os últimos dentes são removidos em uma única sessão, assim aumentando o número de pessoas edêntulas mais rapidamente (FEINE & CARLSSON, 2005).

OVERDENTURE
Um constante problema para usuários de próteses totais é a grande perda óssea decorrente do contínuo processo de reabsorção, comprometendo a retenção e estabilidade desses aparelhos. Diante dessa circunstãncia clínica, foram adotados procedimentos cirúrgicos pré-protéticos destinados ao aumento da área de suporte, porém pouco efetivos e, muitas vezes, proporcionando resultados inexpressivos. Aos pacientes edêntulos, sem área de suporte suficiente para promover adequada retenção das dentaduras, tem sido recomendado o tratamento através de implantes osseointegrados. As difundidas reabilitações com próteses totais fixas, suportadas por até seis implantes distribuídos na região anterior da mandíbula, tem sido bastante indicadas para esse perfil de paciente (FRAGOSO et ai., 2004).
Uma overdenture muco-suportada fornece retenção mediante a uma superestrutura em dois implantes, interconectados por uma barra, ligada a dois intermediários de ouro que são parafusados sobre os implantes. Essa prótese apóia-se nos tecidos mucosos, nas áreas dorsais de suporte, na barra e nos implantes da região anterior; a barra é o eixo sobre o qual a prótese pode rotacionar. A retenção é assegurada durante as forças laterais e extrusivas. Durante as forças intrusivas, os implantes recebem o carregamento oclusal da prótese na região dorsal da área de suporte da prótese, os tecidos mucosos recebem o carregamento (FEINE & CARLSSON, 2005).
Existem vários mecanismos de retenção de uma overdenture (GaiATO et ai., 2006): clips, barras retas ou anguladas, sistema barra-clip, manetos, barra Dolder, barra de Hader, o’ring e zest-Anchor. Os autores relataram o uso da associação entre dois tipos de retenção, no caso, sistema barra-clip associado a dois o’rings calcináveis em cantilever nas distais com o intuito de melhorar a biomecãnica da overdenture inferior com uma distribuição da força mastigatória.

Indicações de overdenture
Este tipo de prótese é indicada para (FEINE & CARLSSON, 2005):

1. Pacientes que não estão satisfeitos com suas próteses totais e requerem
2. Maior estabilidade e conforto oral.
3. Pacientes mais velhos que desejam uma prótese mandibular estável.
4. Pacientes que têm problemas congênitos ou orais e defeitos maxilofaciais e necessitam de reabilitação oral.

Relação paciente-overdenture
Bortoli (1996) afirmou em seu estudo que o paciente de próteses totais as usa por vários anos com uma qualidade de vida que só ele mesmo sabe. Este é totalmente esquecido pelos avanços odontológicos, quando é submetido a uma overdenture, e volta a ter segurança de falar, se alimentar, em qualquer ocasião é um paciente satisfeito.
A overdenture sobre-implantes atua de forma semelhante à prótese total convencional, cujo suporte é predominantemente mucoso, mas a retenção e estabilização do aparelho são amplamente melhoradas através da fixação aos implantes, apresentando-se como uma prótese muco-suportada e implanto-retida (HUNGARO et ai., 2000). Vários estudos mostram claramente os benefícios propiciados por essa modalidade de reabilitação, principalmente no que tange aos aspectos estéticos, fonéticos, mastigatórios e, sobretudo, na integração desses pacientes na sociedade (NAERT et ai., 1999; FERREIRA et ai., 2002).
Geertman et ai. (1996) tiveram o objetivo de avaliar os efeitos de tratamento de overdentures implante-retidas e próteses totais convencionais. Tratamento tinha sido nomeado de acordo com um método de distribuição equilibrado. Os seguintes critérios foram usados para aumentar a comparabilidade do tratamento:
idade, gênero, o período de edentulismo da mandíbula, o número de dentaduras
mandibulares previamente feitas, o número de anos que têm usado a dentadura mandibular presente e a altura da sínfese óssea. 151 pacientes com mandíbulas severamente reabsorvidas participaram no estudo, eles foram tratados em dois centros. 91 pacientes receberam um overdenture mandibular implante-retidas (OIR) e 60 pacientes uma dentadura completa convencional (CO). Foi considerado que alguns pacientes recusaram o tratamento. As experiências dos pacientes foram avaliadas antes de tratamento e 1 ano depois de inserção das dentaduras novas. Resultados antes de tratamento mostravam que ambos os grupos de tratamento eram comparáveis: eles estavam insatisfeitos com a dentadura mandibular deles e eles quase não poderiam mastigar comidas duras. Um ano depois de inserção das dentaduras novas o grupo OIR estava satisfeito com a dentadura mandibular deles, considerando que só um terço do grupo CO estava satisfeito. Com respeito à habilidade de mastigação marcou o grupo OIR significativamente melhor que o grupo CO (P < 0.0001).
O Oral Health Impact Profile (OHIP) é um método de mensurar o impacto de um determinado tratamento na saúde geral do indivíduo, este índice de avaliação foi certificado e utilizado por vários autores (ALLEN et ai., 1999; ALLEN et ai., 2001; LOCKER & ALLEN, 2002; AWAO et ai., 2003; ALLEN & MC MILLAN, 2003; ELLlS et ai., 2007; e outros). Este método é o mais sofisticado e mais fácil de ser executado para avaliação de impacto no indivíduo.
Allen et ai. (1999) tiveram como o alvo em seu estudo comparar a validade do OHIP para avaliar o impacto na vida do paciente relacionada à outro método de avaliação de saúde geral, o SF36. Os indivíduos do estudo dividiam-se em três grupos, pacientes edêntulos que procuram implantes dentais (“indivíduo implante”; n = 32), pacientes edêntulos que procuram dentaduras convencionais (“edêntulos controle”; n = 35) e pacientes dentados (“dentados controle”; n = 21). Todos os indivíduos completaram um OHIP e um SF36 antes de receber todo o tratamento. Os indivíduos edêntulos terminaram também uma avaliação subjetiva da satisfação com suas dentaduras convencionais existentes. Os dados de OHIP foram computados usando a contagem simples e o método foi pesado pela contagem. A média dos impactos negativos relatados para cada grupo era: 17 (“indivíduo implante”), seis (controle edêntulos) e um (“dentados controle”). As contagens OHIP foram significativamente mais elevadas « de P; 0.001) em “indivíduo implante” do que “indivíduos controle”. Não havia nenhuma diferença significativa entre as contagens do SF36. Havia uma correlação significativa « de P; ou = 0.01) entre aspectos da satisfação com as dentaduras convencionais desgastadas pelos indivíduos edêntulos e contagens de escores OHIP. As correlações entre variáveis da satisfação da dentadura e contagens SF36 não foram significativas. Concluiu-se que o OHIP mostra propriedades boas descriminantes e validez. Porque é específico oral, é de um uso maior em resultados de medição de problemas orais do que medidas genéricas tais como SF36. Isto encontrado mostra-se relevante quando considerar o uso da qualidade de vida relacionada com saúde mede para alvejar recursos e medir o resultado da intervenção clínica.
Dias et ai. (2001) mostrou uma alternativa clínica através da utilização da overdenture e do sistema barra-clipe retido por implantes osseointegrados em pacientes edêntulos. O tratamento com a utilização de implantes osseointegrados,
para estabilizar próteses restaurando o complexo estomatognático, tem sido
amplamente empregado com resultados bastante previsíveis e satisfatórios.
Outro estudo de Allen et ai. (2001) avaliou o impacto de próteses implante¬estabilizadas no estado de saúde de pacientes de dentadura convencional que usa medidas baseadas no estado de saúde paciente geral, e oral-específicas. Também avaliou a influência de expectativas pré-operatórias dos resultado. Três grupos experimentais que pedem substituição das dentaduras completas convencionais completaram um Perfil de Impacto de Saúde Oral (OHIP) e uma balança de satisfação de dentadura validada antes de tratamento. Um grupo recebeu uma prótese implante-estabilizada (IE), e 2 grupos receberam dentaduras completas convencionais novas (DCG1 e DCG2). Depois de tratamento, completaram todos os aspectos do estado de saúde; foram comparados dados pré-operatórios com dados pós-operatórios. Antes de tratamento, satisfação com dentaduras convencionais era baixa em todos os 3 grupos. Indivíduios que pediam implantes (IE e DCG1) teve expectativas altas para próteses implante¬estabilizadas. Melhoria em satisfação de dentadura e contagens de OHIP foi informada por todos os 3 grupos depois de tratamento. Indivíduos que receberam
o tratamento preferido (IE e DCG2) informaram uma melhoria muito maior que indivíduos de DCG1. Níveis de expectativa pré-operatórios não pareciam influenciar satisfação com os resultados de terapia de implante em assuntos de IE. Indivíduos que receberam implantes (IE) e substituíram dentaduras convencionais informaram melhoria significante depois de tratamento, como fez indivíduos que pediram overdentures para substituição das convencionais (CDG2). O OHIP se aparece útil na identificação da satisfação provável dos pacientes que se beneficiaram de próteses implante-estabilizadas.
Awad et ai. (2003) compararam a satisfação oral de pacientes idosos e qualidade de vida saúde-relacionada com overdentures de dois implantes mandibular e dentaduras convencionais. Sessenta edêntulos da terceira idade foram nomeados de 65 a 75 anos aleatoriamente a dois grupos tratados com dentaduras convencionais e ou uma dentadura convencional mandibular (n = 30) ou um overdenture através de dois implantes com retentores (n = 30). Foram analisadas a satisfação geral dos pacientes, assim como outras características das dentaduras (conforto, estabilidade, habilidade para mastigar, fala, estéticas, e habilidade de limpeza), antes de tratamento e 2 meses após. Mudanças em avaliações no Perfil de Impacto de Saúde Oral original (OHIP) e sua forma curta (OHIP-EDENT) também foi usado como indicador de qualidade de vida relacionada com saúde oral. O resultado primário deste estudo, avaliações de satisfação geral 2 meses após, foi significativamente melhor no grupo tratado com overdentures (P = .001). Além disso, o grupo de implante teve avaliações significativamente mais altas em conforto, estabilidade, e habilidade de mastigação. Além disso, usando OHIP-EDENT, pacientes que receberam overdentures tiveram significativamente menos problemas de qualidade de vida relacionados a saúde oral que o grupo convencional. Estes resultados a curto prazo sugerem que overdentures são melhores no impacto de vida que dentaduras convencionais pois provêem função melhor e qualidade de vida relacionada a saúde oral que dentaduras convencionais.

DISCUSSÃO

Existem fortes evidências para sugerir que as pessoas com reduzido número de dentes buscam formas de evitar a alimentação, especialmente quando existem 10 pares de dentes em oclusão. Essa fuga pode levar os pacientes a ingestão de dietas distantes das quantidades recomendadas de nutrientes (FEINE & CARLSSON, 2005). Moriguchi (1992) afirmou também que as perdas dentárias acarretam sérios problemas. Afetam a mastigação e a digestão de alimentos acabando por sobrecarregar o estômago e o intestino podendo causar problemas mais sérios, como uma úlcera gástrica.
Um dos problemas para usuários de próteses totais é a grande perda óssea decorrente do contínuo processo de reabsorção, comprometendo a retenção e estabilidade desses aparelhos como afirmam vários autores como Rosa et ai. (1992), Bortoli (1996), Fragoso et ai. (2004) e Feine & Carlsson, 2005.
E segundo Gebran (2001) a partir do momento que o indivíduo encontra-se edêntulo ele possui apenas como opção o uso de próteses totais, as quais promovem o retorno da estética facial. No Brasil, um estudo de Rosa et aI. (1992) mostrou que mais da metade e cerca de 3/4 dos indivíduos avaliados (com mais de 60 anos) em seu estudo, respectivamente, tinham perdido todos os dentes.
E hoje com o avanço da Odontologia e Implantodontia uma opção para as próteses totais é a prótese total implanto suportadas, a overdeture. A overdenture implanto-suportadas atua de forma semelhante à prótese total convencional, cujo suporte é predominantemente mucoso, mas a retenção e estabilização do aparelho são amplamente melhoradas através da fixação aos implantes, apresentando-se como uma prótese muco-suportada e implanto-retida (HUNGARO et ai., 2000). E segundo muitos autores como Naer! et ai. (1999), Frossard et ai. (2002), Allen et ai. (2001), Dias et ai. (2001), Gebran (2001), Ellis et ai. (2007) este tipo de tratamento é muito válido e satisfatório para os pacientes.
A hipótese de que a osteoporose pode influenciar a colocação de implantes dentais baseia-se nos seguintes fatos: -a doença afeta a mandíbula ou a maxila, assim como atinge outras partes do corpo; -o osso osteoporótico apresenta metabolismo deficiente, o que poderia reduzir o reparo ao redor de implantes; -a osteoporose resulta em um osso tipo IV, desfavorável para a estabilidade inicial do implante (DUARTE et ai., 2005).
Segundo Jeffcoat (2005) estudos indicam uma possível correlação entre perda de osso sistêmica e oral. Dervis (2005) afirmou que evidências mostram que os indivíduos com osteoporose podem apresentar o risco das manifestações de osteoporose oral; porém, tal risco não é provado definitivamente. No entanto, Becker et ai. (2000) concluíram que não há associação entre as medidas de densitometria óssea de osso periférico e risco de falha de implantes dentais. Podendo dizer que mais estudos são necessários para concluirmos se existe ou não uma relação entre a osteoporose dos ossos do corpo com os ossos da face.
Vários estudos mostram claramente os benefícios propiciados por essa modalidade de reabilitação, principalmente no que tange aos aspectos estéticos, fonéticos, mastigatórios e, sobretudo, na integração desses pacientes na sociedade (NAERT et ai., 1999; FERREIRA et ai., 2002).
o Oral Health Impact Profile (OHIP) mostrou em vários estudos o impacto
deste tratamento na saúde oral dos pacientes comparando com outros tipos de tratamento. E todos os autores como Allen et ai. (1999), Allen et ai. (2001), Locker & Allen (2002), Awad et ai. (2003), Allen & Mc Millan (2003), Ellis et ai. (2007) tiveram seus resultados à favor da overdenture, mostrando que a overdenture tem maior impacto positivo do que a prótese total convencional.
Pode-se afirmar então que assim como todos os autores citados deste trabalho a overdenture é um tratamento que proporciona melhor qualidade de vida ao paciente deixando de ser somente um luxo e sim um tratamento necessária àqueles pacientes que não possuem estabilidade em suas próteses totais convencionais, e conseqüentemente possuem dificuldade de fala, mastigação e problemas sociais.

CONCLUSÃO

O que se pode concluir com esta revisão de literatura é que a overdenture é um tipo de tratamento para a terceira idade edêntula com grande sucesso, esta tem grande impacto na saúde não só oral, como a saúde geral destes pacientes, proporcionando segurança ao paciente na hora da alimentação.

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INTRODUÇÃO
Nos últimos anos têm se observado uma preferência por tratamento reabilitador oral utilizando implantes osseointegrados em contraposição as reabilitações protéticas comuns. Neste contexto, alguns aspectos precisam ser avaliados e a quantidade óssea maxilar remanescente é um deles. Sendo assim, a região posterior da maxila é uma das áreas da cavidade bucal que apresenta um
alto grau de dificuldade para instalação e manutenção de implantes. Após a perda dos dentes superiores posteriores, o processo alveolar sofre uma reabsorção gradativa, situação que ainda é agravada pela pneumatização do seio maxilar que, em casos extremos, pode provocar fusão do assoalho do seio maxilar com o processo alveolar (ANDRADE 2001).

O levantamento do assoalho do seio maxilar é atualmente um recurso muito utilizado para a reconstrução óssea de região posterior da maxila, em pacientes que sofreram reabsorção do osso alveolar e/ou pneumatização do seio maxilar. Assim como toda técnica cirúrgica, essa pode apresentar algumas complicações e a mais comum delas é a perfuração da membrana sinusal (VAN DEN BERGH 2000).

Dado a grande procura pelos tratamentos odontológicos por meio de implantes dentários e a necessidade muitas vezes do levantamento de seio maxilar prévio, torna-se importante revisar os tipos de tratamentos que existem para a perfuração da membrana sinusal.

PROPOSIÇÃO

Verificar, por meio de uma revisão de literatura, as formas de tratamento e prognóstico das perfurações da membrana sinusal, e a apresentação de um caso clínico ilustrativo.

REVISÃO DE LITERATURA

WALLACE (1996) relatou que a membrana sinusal é composta de mucosa ciliar que expele secreções mucosais pelo orifício antral. A vascularização do seio maxilar é fundamentalmente fornecida por duas artérias: a artéria esfenopalatina e artéria alveolar superior. O suprimento sanguíneo também vem da artéria facial, artéria anterior etmoidal e artéria infraorbitária. A inervação sensorial origina do nervo alveolar posterior e do nervo infra-orbitário com os seguintes ramos correspondentes: alveolar médio, pequenos ramos anteriores diretos da membrana
sinusal. Essas fibras correspondem ao plexo abaixo dos ápices para inervar as raízes dentais e seios maxilares propriamente dito.

MOSES & ARREDONDO (1997) relataram que a membrana sinusal em pacientes usuários de esteróides, anti-histamínicos e usuários contínuos de descongestionantes nasais, são mais facilmente perfuradas já que tais medicamentos causam atrofia da membrana sinusal.

SULLIVAN et al. (1997) relataram que o uso do adesivo de fibrina pode apresentar uma solução em potencial para situações em que houve perfuração de membrana sinusal. Segundo os autores, o levantamento de seio maxilar é um procedimento que vem ganhando espaço, pois houve um aumento da demanda por reabilitação oral por meio de implantes. Também enfatiza a dificuldade de acesso e a fragilidade do tecido mole sinusal.

VLASSIS & FUGAZZOTTO (1999) apresentaram um sistema de classificação e reparo para o tratamento de perfuração da membrana sinusal, baseado na localização e severidade dessa perfuração. Os casos que a perfuração ocorre adjacente ao local da osteotomia, foi classificado como classe I e, classe II quando ocorre na região superior à osteotomia estendendo-se mesio distalmente. Em ambos os casos, a membrana por si própria, acaba se dobrando sobre ela
mesma durante o levantamento, selando assim a perfuração, sendo também tratada com membrana de colágeno reabsorvível ou sutura, após a colocação do enxerto ósseo. Os casos de classe III, são os que se localizam na região inferior da área osteotomizada estendendo-se mesiodistalmente e, as perfurações de classe IV, localizam-se nos 2/3 centrais, sendo a sutura o tratamento mais adequado. Por fim, as perfurações chamadas classe V, localizam-se em áreas de extensa pneumatização do seio ou reabsorção grave óssea do rebordo. O tratamento é a
osteotomia das irregularidades, sutura e colocação da membrana de colágeno. As perfurações Classe I e Classe II são mais fáceis de serem reparadas, enquanto que as de Classe IV são as mais dificieis. Quando classificada e manuseada de modo apropriado, as perfurações de membranas sinusais não são indicações absolutas para abortar o procedimento de elevação de seio maxilar o qual já foi iniciado.

OGUNSALU et al (2000) foram os primeiros a publicarem a técnica do sanduiche, que utiliza osso particulado liofilizado Bio Oss e membrana de colágeno reabsorvível, na reconstrução do assoalho do seio maxilar, sem a necessidade de local doador de enxerto ósseo. Em seus trabalhos, os autores sugerem outras possíveis aplicações desta técnica que é a reconstrução do assoalho orbital, vedamento de fístula oro-antral, ablação fronto-sinusal e reconstrução de fenda
óssea e ablação do mastóide.

VAN DEN BERGH et al. (2000) contra indicam de forma relativa a cirurgia de levantamento do assoalho maxilar nos seguintes casos: irregularidades do assoalho do seio, presença de septos, inchaço temporário da mucosa do seio e estreitamento entre parece lateral e medial do seio. Segundo os autores, é contra indicação absoluta de levantamento de seio maxilar a presença de tumores no seio e cirurgias anteriores destrutivas (Calwell Luc).

ANDRADE (2001) relatou que a região posterior superior da maxila caracteriza-se com uma das regiões que mais apresenta dificuldade para colocação de implantes osseointegrados devido a sua espessura reduzida por reabsorção alveolar ou pneumatização do seio maxilar.

FREITAS et al. (2003) relataram que a comunicação buco sinusal ou oro antral é um dos acidentes mais comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar. O diagnóstico é realizado através de métodos clínicos, radiográficos e endoscópicos. O tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possível, evitando-se a infecção do seio e instalação de uma sinusite maxilar. Nos casos da instalação prévia de uma
sinusite, deve-se proceder ao tratamento da mesma antes do fechamento cirúrgico da fístula buco sinusal. Os autores descreveram três casos clínicos de comunicação oro antral, bem como orientam o profissional quanto ao diagnóstico e tratamento. Os autores concluíram que a localização mais comum para o aparecimento de comunicações buco sinusais é a região de 1º molar após extrações dentárias. O profissional deve tentar fechar a comunicação buco sinusal
o mais cedo possível, pois o não fechamento de uma comunicação recente pode levar à infecção do seio, instalando-se uma sinusite maxilar, a qual pode agravar o quadro clínico para uma fístula buco sinusal. A manobra de Valsalva é uma manobra do exame físico importante no diagnóstico de comunicações buco sinusais e deve ser usada sempre que indicada pelos cirurgiões-dentistas.

A correção cirúrgica da fístula buco sinusal deverá esperar até que a infecção do antro seja totalmente eliminada. Todas as técnicas cirúrgicas (rotação de retalho palatino, deslizamento de retalho vestibular, enxerto livre de tecido conjuntivo, enxertos ósseos, etc.) para o fechamento de comunicações buco sinusais possuem limitações. O cirurgião-dentista deve avaliar e decidir a melhor técnica a ser empregada. Uma das maiores causas de fracasso de fechamento de fístulas buco sinusais se deve à falha de prover uma superfície cruenta na área receptora do retalho. O profissional deve estar atento a este tempo operatório.

PROUSSAEFS et al. (2003) avaliaram clínica, histológica e histomorfologicamente os resultados do reparo das perfurações de membrana sinusal por meio de membrana de colágeno reabsorvível. Cinco indivíduos que necessitavam de enxerto ósseo bilateral de seio maxilar foram incluídos no estudo, onde um local foi acidentalmente perfurado durante a elevação do seio e o outro local não foi perfurado. Os locais foram reparados com membrana de colágeno reabsorvível. Os implantes foram colocados em um segundo estágio e as biópsias foram realizadas em ambos os seios. Uma nova formação óssea foi medida em todos os locais. Os locais em que não havia perfuração demonstraram significantemente maior formação óssea (34,40%) comparado aos locais que
houve perfuração (12,8%). A osseointegração dos implantes e foi significantemente inferior nos locais perfurados (54.4%) quando comparado aos locais não perfurados. O estudo demonstrou que a perfuração e o reparo da membrana sinusal pode comprometer uma nova formação óssea e índice de sobrevivência do implante.

SHLOMI et al. (2004), compararam dois grupos de pacientes, num total de 63, que se submeteram à cirurgia de elevação de assoalho sinusal em que houve perfuração da membrana sinusal em um dos grupos. Das 63 cirurgias realizadas, 28% (20 delas) apresentaram perfuração da membrana sinusal > que 5 mm. O material de enxertia compreendeu 50% de Bio-Oss com 50% de osso autógeno (região de sínfise) para 53 pacientes e em outros 10 a crista ilíaca foi a área
doadora. As perfurações foram seladas sendo feito um acompanhamento radiográfico panorâmico imediatamente após a cirurgia, outro após 6 meses e, o último após 24 meses, onde foram realizados as avaliações da distância entre borda oclusal do implante e assoalho do seio pré-operatório; distância entre borda oclusal do implante e assoalho sinusal pós-operatório e, a distância entre borda oclusal do implante e crista alveolar. Os resultados encontrados não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos, não havendo nenhum tipo de complicação no grupo em que houve perfuração da membrana sinusal, assim como nenhuma das
cirurgias foi abortada. A taxa de sobrevivência dos implantes foi similar nos dois grupos. Os autores concluíram que o descolamento da membrana deve ser feito de forma cuidadosa para evitar sua perfuração, porém, na sua ocorrência o procedimento pode ser concluído com segurança após o seu reparo. As pequenas perfurações usualmente não necessitam de tratamento, visto que elas dobram sobre si mesmas.

PROUSSAEFS et al. (2004) avaliaram os resultados do reparo de perfuração de membrana sinusal com membrana de colágeno reabsorvível. Doze indivíduos que necessitavam de enxerto ósseo bilateral de seio foram incluídos no estudo. Um dos lados foi acidentalmente perfurado durante o aumento e outro lado estava intacto. Os locais perfurados foram reparados com membrana de colágeno reabsorvível. Os implantes dentários foram instalados durante a segunda cirurgia e
as amostras de biópsia foram retiradas de ambos os seios durante a instalação. Uma nova formação óssea foi medida em todos os locais. A sobrevivência dos implantes foi registrada no segundo estágio da cirurgia. Radiografias panorâmicas foram feitas antes e após o enxerto ósseo e depois da instalação do implante. Os resultados mostraram que locais não perfurados tiveram maior formação óssea (33.58% +/- 7.45%) comparados com locais perfurados (14.17% +/- 7.06%). Os locais perfurados demonstraram maior formação de tecido mole (63.58% +/- 12.96%) em relação aos locais não perfurados (48.5% +/- 12.57%). Em locais não perfurados, as partículas residuais do enxerto tiveram sua superfície em maior contato com osso (40.17% +/- 14.92%) comparado com os locais não perfurados (14.5% +/- 12.03%). O índice de sobrevivência dos implantes no segundo estágio da cirurgia foi superior aos locais não perfurados em comparação com os locais perfurados. Segundo os autores, esse estudo sugere que o reparo dos locais
perfurados da membrana sinusal com membrana de colágeno reabsorvível pode resultar em formação óssea reduzida e menor índice de sobrevivência do implante. Uma técnica diferente e/ou materiais além daqueles utilizados no presente estudo oferece melhores resultados para o reparo da perfuração da membrana do seio. Os autores concluíram que esse estudo demonstrou que a perfuração e o reparo da membrana sinusal podem comprometer a nova formação óssea e a sobrevivência do implante.

SCHWARTZ-ARAD et al. (2004) avaliaram a prevalência de complicações cirúrgicas provenientes dos procedimentos de enxerto ósseo no seio maxilar e seu impacto na sobrevivência dos implantes. No estudo foram incluídos 70 pacientes que realizaram 81 procedimentos de enxerto no seio maxilar no período entre 1995 e 2000. Um total de 212 implantes parafusados foram instalados no enxerto do seio. A média de acompanhamento desses implantes foi de 43.6 meses. As complicações trans e pós-operatórias foram documentadas por meio de sinais clínicos, tempo de ocorrência e regime de tratamento. A perfuração da membrana sinusal foi a maior complicação trans-operatória, observada em 36 dos 81 seios (44%). Dos 70 pacientes, sete (10%) sofreram complicações pós-operatórias, especificamente relacionadas aos procedimentos de enxerto em seio, o qual inclui formação cística incomum e uma infecção. As perfurações de membrana são fortemente associadas com aparentes complicações pós-operatórias (específica ou não específica ao procedimento). Entretanto, nenhuma associação foi encontrada entre perfurações de membrana ou complicações pós-operatórias e sobrevivência do implante. Os autores concluíram que as complicações trans-operatórias podem levar a complicações pós-operatórias. As complicações não influenciam significantemente na sobrevivência do implante.

SHLOMI et al. (2004), compararam dois grupos de pacientes, num total de 63, que se submeteram à cirurgia de elevação de assoalho sinusal em que houve perfuração da membrana sinusal em um dos grupos. Das 63 cirurgias realizadas, 28% (20 delas) apresentaram perfuração da membrana sinusal que 5 mm. O material de enxertia compreendeu 50% de Bio-Oss com 50% de osso autógeno (região de sínfise) para 53 pacientes e em outros 10 a crista ilíaca foi a área doadora. As perfurações foram seladas sendo feito um acompanhamento radiográfico panorâmico imediatamente após a cirurgia, outro após 6 meses e, o último após 24 meses, onde foram realizados as avaliações da distância entre borda oclusal do implante e assoalho do seio pré-operatório; distância entre borda oclusal do implante e assoalho sinusal pós-operatório e, a distância entre borda oclusal do implante e crista alveolar. Os resultados encontrados não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos, não havendo nenhum tipo de complicação no grupo em que houve perfuração da membrana sinusal, assim como nenhuma das cirurgias foi abortada. A taxa de sobrevivência dos implantes foi similar nos dois grupos. Os autores concluíram que o descolamento da membrana deve ser feito de forma cuidadosa para evitar sua perfuração, porém, na sua ocorrência o procedimento pode ser concluído com segurança após o seu reparo. As pequenas perfurações usualmente não necessitam de tratamento, visto que elas dobram sobre si mesmas.

OGUNSALU (2005) descreveu uma técnica de reparo de fistula oro-antral, no qual inclui tanto o tecido ósseo como o tecido mole. A freqüência deste tipo de complicação após exodonia varia entre 0,31% e 3,8%. A técnica utiliza enxerto ósseo (Bio-oss) e membrana de colágeno reabsorvível (Biogide). A membrana tem função de barreira, selecionando as células que irão promover a formação óssea, e, sua reabsorção ocorre em 24 semanas. O resultado obtido mostrou regeneração de tecido ósseo suficiente para permitir a instalação de implantes ósseos, sem necessidade de local cirúrgico doador.

SHIN & SOHN (2005) relataram um caso onde foi utilizado o sistema de piezo-cirurgia durante a osteotomia para reduzir as chances de perfuração da membrana. Mesmo assim, devido à presença de um septo ósseo a membrana foi perfurada, após a remoção de uma lesão de mucocele. O enxerto, para elevação do seio maxilar e colocação de implantes, consistiu de osso alográfico esponjoso (TutoGen), osso alogênico esponjoso irradiado e medular (ICB; Rocky Mountain Tissue Bank, Aurora, CO), osso autógeno e hidroxiapatita (Bio-oss). O reparo da membrana foi feito através do uso de membrana de colágeno reabsorvível (Tutoplast) e adesivo de fibrina (Greenplast). O resultado histológico, mostrou nova formação óssea e sucesso na osseintegração dos implantes.

SIMUNEK et al. (2005) apresentaram um método de cobrir perfurações com celulose oxidada regenerada (Surgicel). Uma ou duas camadas de material foi colocado depois de saturado com sangue, se transformando em massa de gelatina formando um selante mecanicamente resistente e firme. Esse método simples foi testado com sucesso em 223 perfurações da membrana sinusal que ocorreu por um período de 58 meses.

ARDEKIAN et al. (2006), avaliaram a importância da perfuração de membrana sinusal durante elevação do seio maxilar. Foram avaliados a incidência, complicações e índice de sucesso desse procedimento. Foram incluídos nesse estudo pacientes que tiveram seus seios maxilares elevados simultaneamente à instalação de implantes. O subgrupo I era composto de pacientes que tinham suas membranas sinusais perfuradas e reparadas durante o procedimento com membrana reabsorvível. O subgrupo II consistiu de pacientes com membrana sinusal não foi perfurada durante o procedimento. Os pacientes foram acompanhadas entre 1 a 4 anos após o levantamento de seio. Os resultados mostraram que todas as perfurações foram classificadas como Classe II ou III. O índice de sucesso dos implantes no grupo que tinha perfuração foi de 94.4% e aqueles que não sofreram perfuração foi de 93.9%. A diferença entre os 2 grupos de estudo não foram estatisticamente significante. Uma correlação maior foi encontrada entre a altura da crista alveolar residual e a perfuração da membrana. Os autores concluíram que devido às dificuldades técnicas, a perfuração da membrana sinusal ocorre mais freqüentemente com uma pequena altura de osso alveolar residual. Neste estudo, nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada entre o índice de sucesso dos implantes imediatos instalados com enxerto ósseo no seio nos quais a membrana foi perfurada com aqueles pacientes nos quais a membrana foi mantida intacta.

BARONE et al. (2006) avaliaram os índices de complicações no procedimento de enxertia do seio maxilar e seu impacto no tratamento subsequente através de implantes em 70 pacientes, com reabsorções graves na região maxilar posterior, sendo que todos os pacientes apresentavam rebordo residual menor que 3 mm e, 21 eram fumantes (menos que 10 cigarros por dia). Ao todo, 124 cirurgias foram realizadas com enxerto bilateral (54 pacientes) e unilateral (16 pacientes). Em 93 procedimentos utilizou-se somente osso autógeno em bloco (crista ilíaca ou sínfise mandibular), ao passo que em 31 cirurgias foi utilizada a proporção de 1:1 de osso particulado, cortical autógeno e osso esponjoso de porco. Em 26 cirurgias, o enxerto em bloco foi usado como procedimento simultâneo ao enxerto inlay. A complicação mais comum foi a perfuração da membrana sinusal (25%) em 7 pacientes, (5,6%) exibiram supuração, sendo 5 fumantes e a prevalência de infecção foi significativamente maior em fumantes (14.2%) do que em não fumantes (2.2%). A infecção aguda foi relatada em 15,3% dos casos tratados com enxerto em bloco,
comparado aos 3% de incidência em casos em que não se realizou o enxerto em bloco. A realização simultânea de enxerto em bloco com aumento sinusal em pacientes fumantes aumenta significativamente a possibilidade da ocorrência de complicações pós operatórias (50%) comparada com pacientes não fumantes e que não receberam enxerto em bloco (2.5%). As perfurações da membrana sinusal não influenciaram as taxas de complicações dos implantes. Os autores concluíram que a perfuração da membrana sinusal não mostra ser um fator significante no índice de complicações dos implantes. Entretanto, a combinação de tabaco e enxerto ósseo onlay pode ter aumentado significantemente o índice de infecções pós-operatórias que segue o enxerto ósseo.

CHOI et al (2006)1 pesquisaram a eficácia do adesivo de cianocrilato no manejo de grandes perfurações da membrana sinusal durante o levantamento de seio. Os autores contra indicam. de forma absoluta, a continuidade do procedimento cirúrgico caso haja perfuração do seio maxilar, especialmente se o tipo de enxerto utilizado for granuloso. Seis coelhos foram usados no estudo. As perfurações de membrana sinusal (de aproximadamente 1.5 cm de extensão) foram reparadas com adesivo de cianocrilato de um lado e do lado contrário, uma laceração idêntica não sofreu qualquer tipo de reparo. A avaliação histológica foi realizada 2 semanas após a cirurgia. As feridas que foram reparadas com adesivo de cianocrilato mostrou formação epitelial através da perfuração e no lado contrário houve sinusite. Os resultados indicam o uso clínico de adesivo de cianocrilato para reparo de perfurações de membrana.

CHOI et al., em outro trabalho em 20062, pesquisaram a eficácia da cola autóloga de fibrina no manejo de grandes perfurações da membrana sinusal maxilar que podem ocorrer durante levantamento de seio. Após a elevação da membrana do seio maxilar bilateral de 6 cães mongrel adultos, uma perfuração de aproximadamente 2 cm de extensão foi realizada na membrana e, reparado com cola de fibrina autóloga ou coberta com membrana de colágeno reabsorvível como
controle. As áreas foram biopsiadas 2 semanas após a cirurgia. Os resultados mostraram que aquelas perfurações reparadas com cola de fibrina autóloga tiveram formação contínua de epitélio no local da perfuração. Entretanto, fibrose extensa, infiltrado inflamatório e ausência de epitélio foram observados em perfurações tratadas com membrana de colágeno. Os autores indicaram, por meio dos resultados obtidos, o uso clínico de cola de fibrina autóloga para reparo de perfurações de membrana sinusal.

FERRIGNO et al. (2006) avaliaram o sucesso clínico da instalação de implantes na região posterior da maxila usando a técnica de osteotomia. Todos os implantes foram instalados no protocolo de apenas um estágio (elevação do seio maxilar e instalação de implante ao mesmo tempo). Quinhentos e oitenta e oito implantes foram instalados em 323 pacientes com altura vertical residual de osso sob o seio variando de 6 a 9 mm. O período médio de observação foi de 59.7meses (variando entre 12 e 144 meses). Esse estudo prospectivo não só calculou o índice de sobrevivência e sucesso dos 588 implantes como também o índice de sucesso em subgrupos de implantes divididos em comprimento por implante e percentagem de perfuração de membrana sinusal. Os resultados mostram um índice de sobrevivência e sucesso de 94.8% e 90.8% respectivamente. A análise de subgrupo mostrou o índice de sucesso mais favorável ao implantes de 12mm (93.4%) comparado com implantes de 10 e 8mm (90.5% e 88.9%), respectivamente. Durante o período de estudo, somente 13 perfurações das membranas de foram detectadas com índice de perfuração de 2.2% (13 perfurações dos 601 locais tratados). Os autores concluíram que dentro dos limites desse estudo, os implantes instalados em conjunto com osteotomia da elevação do seio maxilar representa uma modalidade segura de tratar a maxila posterior em áreas com altura reduzida de osso subjacente ao seio com índice de sobrevivência e sucesso mantido abaixo de 90% para uma média de observação de 60 meses. Implantes mais curtos (8mm) não mostraram
insucesso na osseointegração significantemente comparados aos implantes longos (10 e 12mm): a diferença foi pequena comparado ao número de eventos; portanto, nenhuma conclusão estatística pode ser concluída, mas do ponto de vista clínico, o uso previsível de implantes curtos em conjunto com elevação do seio maxilar por osteotomia podem reduzir a indicação para procedimentos complexos invasivos como elevação de seio e enxerto ósseo.

KARABUDA et al. (2006) avaliaram o sucesso dos implantes com relação aos efeitos causados pelas perfurações de membrana sinusal que ocorreram durante a cirurgia de levantamento sinusal. O grupo de estudo foi constituído por 74 pacientes sendo 20 mulheres e 54 homens com maxila posterior edêntula. A combinação de colocação de implante com levantamento sinusal foi realizada e 259 implantes foram inseridos. Perfurações de membrana sinusal foi detectada em 12 locais. Após o tratamento próprio das perfurações, 26 implantes foram instalados nas áreas sinusais perfuradas. Radiografias panorâmicas foram feitas antes do início do tratamento protético. As radiografias foram comparadas a fim de pesquisar o índice reabsorção periimplantar para implantes instalados em áreas com perfuração e áreas sem perfuração. O índice de sangramento gengival e índice de placa foram usados para pesquisar condições de tecido mole. Os resultados mostraram que 11 implantes foram perdidos durante o seguimento pós-operatório, resultado em um índice de sobrevivência de 95.9%. Dois implantes, onde havia perfuração de seio,
não osseointegraram. Não houve nenhuma diferença estatisticamente significante com relação à reabsorção óssea periimplantar e as condições de tecido mole para implantes instalados em áreas de perfuração sinusal e áreas de aumento de seio. Os autores concluíram, dentro dos limites do estudo, que a perfuração da membrana sinusal não compromete, em larga escala, o processo de osseointegração ou o sucesso dos implantes dentários colocados no aumento de seio maxilar.

WALLACE et al. (2007) apresentaram uma série de 100 casos consecutivos usando a técnica piezo-elétrica que, segundo os autores, tem reduzido as perfurações de membrana de 30% com instrumento rotatório para 7%. Além disso, todas as perfurações com a técnica piezo-elétrica ocorreram durante a fase de instrumentação manual e não durante a osteotomia com o aparelho em si. A elevação do seio maxilar tem se tornado uma rotina e tem sido obtido sucesso no aumento da altura óssea para colocação de implantes. Por isso, tem sido proposta inúmeras técnicas cirúrgicas para acessar o seio maxilar através da parede lateral. Neste contexto, a mais comum complicação pós-operatória é a perfuração da membrana sinusal, com índice de perfuração de 14 a 56% relatado na literatura. Em muitos casos, a perfuração ocorre durante o uso de instrumentos rotatórios para abrir a janela óssea ou quando o uso de instrumentos manuais para obter o acesso inicial na elevação da membrana de paredes sinusais.

YAMADA & PARK (2007) descreveram a técnica, minimamente invasiva para elevação do seio maxilar chamada de manipulação interna do seio a qual foi desenvolvida para facilitar a elevação do seio maxilar, por acesso transalveolar, reduzindo a morbidade e possibilitando o acesso tátil direto à membrana sinusal. A manipulação interna do seio pode ser usada como modalidade de tratamento alternativa quando comparado à técnica que utiliza janela externa lateral. Além
disso, a técnica interna reduz a morbidade pós-operatório para pacientes que necessitam de implantes nas áreas posteriores da maxila. O acesso à membrana sinusal é alcançado por meio de uma osteotomia isolada ou combinada com técnicas de osteotomias, seguida pelo procedimento de enxerto ósseo lateralmente e verticalmente por meio de osteotomia local, sendo colocado um implante conforme o planejado. Os autores concluíram que a manipulação interna do seio pode ser usada como alternativa de modalidade de tratamento para elevação do seio quando comparada a técnica de janela externa lateral reduzindo a morbidade pós-operatória para os pacientes que necessitam tratamento por implante em áreas superiores posteriores.

BECKER et al. (2008) acompanharam 41 perfurações trans-operatórias da membrana sinusal durante levantamento de assoalho de seio, e identificaram as diferenças provenientes de pacientes sem perfurações. Duzentos e uma elevações de seio maxilar foram realizadas no departamento de cirurgia oral e maxilofacial da Universidade Hospital de Schleswig-Holstein nos anos de 2005 e 2006. Quarenta e uma perfurações trans-operatória (20.4%) foram documentadas e tratadas de acordo com o seguinte esquema: defeitos pequenos (5mm) foram cobertos com membrana de colágeno e, defeitos grandes (>5mm) foram adicionados procedimento de sutura. Partículas ósseas misturadas com substituto ósseo e osso ilíaco particulado da crista óssea (25 casos), e BioOss (6 casos) serviram como material de enxerto no grupo com perfuração. Em 12 casos, os implantes foram instalados no momento do enxerto no seio maxilar e em 27 casos, uma segunda
cirurgia foi realizada. Os resultados mostraram que quatro procedimentos de levantamento de seio tinham sido interrompidos no trans-operatório. Em uma média de intervalo de 162 dias, um implante dos 93 inseridos tinha sido reposto no grupo em que houve perfuração. Após um ano, o índice de sobrevivência dos implantes foi de 14/14 no grupo da perfuração versus 81/92 no grupo controle. Os autores concluíram que com tratamento apropriado, as perfurações da membrana sinusal não representam um risco elevado de perda de implante, complicações infecciosas ou deslocamento do material enxertado na população investigada.

HERNÁNDEZ-ALFARO et al. (2008) avaliaram a prevalência de complicações cirúrgicas de procedimentos de enxerto ósseo e desenvolveram um protocolo para reparar as perfurações intra-operatórias de membrana sinusal usando uma variedade de técnicas e materiais. De janeiro a maio de 2005, 338 pacientes foram estudados nos quais 474 levantamentos do seio maxilar foram realizados e um total de 1166 de implantes dentários foram colocados simultaneamente. Um total
de 104 perfurações da membrana do seio foram observados (19 eram bilaterais). No grupo número 1, as perfurações da membrana sinusal < 5 mm foram observadas em 56 procedimentos de elevação de seio (53.85%), 44 foram tratados usando membrana de colágeno reabsorvível e 12 foram suturados com material reabsorvível. No grupo 2, 28 membranas sinusais tinham o tamanho da perfuração entre 5 e 10 mm (26.92%) e tinham sido tratado com osso lamelar combinado com membrana reabsorvível. O grupo número 3 consistiu de 20 perfurações de membranas sinusal > 10 mm (19.23%), 10 com cobertura óssea lamelar combinada
com retalho vestibular, seis tratados com enxerto ósseo em bloco e quatro perfurações tratadas com osso lamelar de ovelha. Duzentos e setenta e oito implantes foram instalados na membrana perfurada reparada e 247 implantes osseointegraram. Os 25 implantes que não osseointegraram, haviam sido instalados no local onde ocorreu perfuração e cobertos com membrana reabsorvível
durante o procedimento de levantamento de seio. Baseado nesses resultados, verificou-se a redução do índice de sucesso de implantes instalados sob membranas perfuradas.

ZIJDERVELD et al. (2008) investigaram as complicações anatômicas e cirúrgicas relacionadas à elevação do seio maxilar e descreveram as implicações clínicas. Cem pacientes consecutivos foram incluídos para realização de levantamento de seio maxilar. Desses 100 pacientes, 36 eram homens (36%) e 64 eram mulheres (64%), com idade média de 50 anos (variando entre 17 e 73 anos). Em 18 pacientes, o procedimento foi realizado bilateralmente. Os pacientes foram tratados através da técnica da janela lateral ou da técnica de Tatum. Os resultados mostraram que em muitos casos, achados anatômicos e cirúrgicos exigiram um desvio do procedimento padrão de Tatum. Com relação às complicações, a mais comum foi a perfuração da membrana sinusal, que ocorreu em 11% dos pacientes. A presença de septos ósseos podem ocasionar perfuração da membrana durante o levantamento do seio. Em 3%, a visualização do preparo da janela foi comprometida por causa da hemorragia. O desenho inicial da incisão, por exemplo, ligeiramente
palatal, foi responsável por uma deiscência local em 3%. O tratamento das perfurações foram feitos através do uso de membrana de colágeno, após a colocação do enxerto ósseo autógeno em bloco ou alógeno. Os autores concluíram que para evitar complicações cirúrgicas desnecessárias, é preciso o conhecimento detalhado e identificação de estruturas anatômicas do seio maxilar.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, foi submetido a uma avaliação radiológica, através de tomografia computadorizada cone beam, e diagnosticado pedaço de fragmento dental na região interna do seio maxilar. O planejamento cirúrgico, incluiu o descolamento da membrana sinusal para o levantamento do seio maxilar, e, uma perfuração pequena de 2mm na região da membrana sinusal para a remoção do fragmento , seguida de sutura com vycril de 3.O. Na região do elemento 24 foi instalado um implante dentário juntamente com enxerto ósseo e recobrimento com membrana reabsorvível de colágeno.

1.Acesso lateral e descolamento da membrana sinusal.

2.Perfuraçao da membrana sinusal e remoção do fragmento dental do interior
do seio maxilar

3. Sutura da membrana com vycril 3.0

4 . Finalização da sutura

5.Colocação de implante e enxerto ósseo particulado bovino

6.Recobrimento com membrana reabsorvível de colágeno

7. Instalação da prótese

8. Vista Oclusal

9. RX final

DISCUSSÃO

A membrana sinusal recobre o seio maxilar, e é semelhante às demais membranas dos seios paranasais, porém tem menos vasos sanguíneos apresentando coloração mais pálida. O seu recobrimento é um tipo muco-periósteo composta de três camadas. A parte perióstica desta membrana contém poucas fibras elásticas, o que facilita sua separação do osso sendo sua espessura oscilante entre 0,3 a 0,8 mm. Alguns fatores podem deixar essa membrana mais friável, e, portanto, mais sujeita à perfuração durante o procedimento de elevação do seio maxilar. Sendo assim, pacientes usuários de esteróides, anti-histamínicos e usuários contínuos de descongestionantes nasais apresentam atrofia dessa membrana sinusal (MOSES & ARREDONDO 1997). Os pacientes fumantes também podem apresentar uma membrana com espessura mais fina, aumentando inclusive o risco de infecção pós-operatória (BARONE et al 2006).

VAN DER BERGH et al. (2000) contra-indicam, relativamente, a cirurgia, nos seguintes casos: irregularidades do assoalho do seio, presença de septos e estreitamento entre parede lateral e medial do seio. Segundo esses mesmos autores, é contra-indicação absoluta de levantamento de seio maxilar, a presença de tumores no seio e cirurgias anteriores destrutivas.

Caso venha a ocorrer perfuração da membrana sinusal, há inúmeras alternativas apresentadas na literatura para reparo, e a indicação de cada uma irá depender principalmente da localização e tamanho da perfuração. Alguns autores propuseram classificações para que fosse instituído um tratamento correto, conforme o diagnóstico da perfuração. Para tanto, dividiram os tipos de perfurações em Classe I, II, III, IV e V de acordo com sua localização. As perfurações mais fáceis de serem corrigidas são as de Classe I e Classe II, e as mais difíceis de serem recuperadas com sucesso, a de Classe IV.

Quanto ao tamanho, é considerada como pequena a perfuração até 5 mm (BECKER et al. 2008 e HERNÁNDEZ-ALFARO et al. 2008), de médio porte, aquelas entre 5 e 10mm e de grande porte aquelas maiores que 10 mm (HERNÁNDEZ-ALFARO et al. 2008).

Outros autores consideram como perfuração extensa aquelas de 1,5 cm (CHOI et al. 2006) e 2 cm (CHOI et al. 2006). A maioria dos estudos correlacionam o tamanho da perfuração com a conduta a ser adotada. A conduta para a perfuração parece variar de acordo com o tamanho da perfuração. Alguns autores concordam que pequenas perfurações não necessitam de tratamento de reparação (SHLOMI et al. 2004).

Segundo inúmeros estudos, uma vez já iniciado o procedimento de levantamento do seio maxilar, e se constatar que houve perfuração concomitante do seio, não há necessidade de abortar o procedimento (VLASSIS & FUGAZZOTTO 1999, SHLOMI et al. 2006). No entanto, essa perfuração deverá ser considerada.

A literatura propõe inúmeros tratamentos para a perfuração da membrana sinusal. Os meios físicos são principalmente o retalho vestibular de Rehrmann (rotação do retalho mucoso), nos casos de perfurações buco sinusais (FREITAS et al. 2003). Com relação a meios químicos utilizados para tal finalidade, algumas substâncias são descritas na literatura como a membrana de colágeno reabsorvível (PROUSSAEFS et al. 2003, PROUSSAEFS et al. 2004, SHIN &; SOHN 2005, ARDEKIAN et al. 2006, HERNÁNDEZ-ALFARO et al. 2008; o derivado do cianocrilato (CHOI et al. 2006•); o adesivo de fibrina tecidual (SULLIVAN et al. 1997, SHIN & SOHN 2005); a cola autóloga de fibrina (CHOI et al. 2006•).

O enxerto ósseo colocado diretamente na perfuração também é indicado (HERNÁNDEZ-ALFARO et
al. 2008). No entanto, essa técnica foi utilizada em perfurações de membrana sinusal ligada a exodontia de dentes adjacentes e, portanto, podem representar situações diferentes, sendo necessários estudos nessa área. O material mais citado no reparo das perfurações das membranas é, sem dúvida, a membrana de colágeno reabsorvível, com prognóstico bastante favorável (HERNÁNDEZ-ALFARO et al. 2008) principalmente nas perfurações de pequeno e médio porte (BECKER et al. 2008). Por precaução, alguns autores associam a sutura à membrana de colágeno para grandes perfurações (BECKER et al. 2008).

Também para grandes perfurações, está indicado adesivo de cianocrilato (CHOI et al 2006•), com índices consideráveis de sucesso. O cianocrilato parece estabilizar as superfícies teciduais por meio de hemostasia, selamento de feridas e fixação tecidual em áreas inacessíveis à sutura, como é o caso, muitas vezes, da perfuração sinusal, apresentando excelentes propriedades adesivas, entretanto pode haver reações alérgicas desse material. O adesivo de fibrina parece ser outro material com excelentes propriedades no tratamento da membrana sinusal, (SULLIVAN et al. 1997) em que a força adesiva, dependendo da concentração de fibrinogênio do preparo, é utilizado para estabilizar a membrana de colágeno instalada previamente no local (SHIN & SOHN 2005).

Alguns autores relatam que a perfuração e o reparo da membrana sinusal podem comprometer a nova formação óssea, e a sobrevivência do implante (FREITAS et al. 2003, PROUSSAEFS et al. 2004), inclusive esse índice de sobrevivência dos implantes instalados sob membranas reconstruídas, parece correlacionar inversamente com o tamanho da perfuração (HERNÁNDEZ-ALFARO et al. 2008). No entanto, a maioria dos autores referem que, a perfuração sinusal não tem influência estatisticamente significante no índice de sobrevivência de implantes (SCHWARTZ-ARAD et al. 2004, ARDEKIAN et al. 2006, BECKER et al. 2008), podendo-se obter a osseointegração necessária ao sucesso do implante, desde que, o tabaco não esteja aliado ao procedimento, podendo nesses casos haver maior risco de infecção (BARONE et al. 2006).

A perfuração da membrana sinusal pode ser prevenida utilizando algumas técnicas, como a piezo-elétrica, que acessa o seio maxilar através da parede lateral (WALLACE et al. 2007), outros acessos laterais (YAMADA & PARK 2007) e o uso de endoscópio (SCHLEIER et al. 2008). O endoscópio guia visualmente a cirurgia ajudando a prevenir, diagnosticar e manusear complicações como a perfuração da membrana sinusal (SCHLEIER et al. 2008). O conhecimento detalhado das
estruturas anatômicas do seio maxilar também pode ajudar a prevenir tal complicação (ZIJDERVELD et al. 2008).

Após a revisão da literatura a respeito da perfuração da membrana sinusal, concluisse que para o tratamento, deve ser considerado o tamanho e a localização da perfuração. Vários materiais podem ser utilizados, assim como, a membrana de colágeno reabsorvível, adesivo de cianocrilato, sutura, adesivo de fibrina tecidual, cola autóloga de fibrina, celulose oxidada regenerada, enxerto ósseo e a associação de técnicas.

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*Alunos do curso de Especialização em Implantodontia do Insituto Velasco
** Orientadora, professora do curso de Especialização em Implantodontia do Insituto Velasco

Situação Clínica 01

Lábio em repouso, mostrando apenas o terço incisal do dentes.

Paciente com sorriso natural sem comprometimento estético

Paciente de sorriso alto com ausência de papilas interdentais entre os dentes 21, 22 e 23, com comprometimento estético e  desarmonia de sorriso, onde a ferulização da prótese fica muito evidente

Paciente com sorriso alto após reconstrução protética da estética rosa através da confecção de uma gengiva artifical com material cerâmico, tornando possível a escultura original dos dentes na prótese fixa e um sorriso mais harmônico

Vista lateral

Vista Frontal

Situação Clínica 02

Paciente com harmonia e estética do sorriso prejudicadas devido à presença de dentes  extremamente alongados

Confecção de prótese fixa dento-gengival com presença de papilas interdentais e escultura dos dentes da prótese em harmonia com os dentes adjacentes

Vista frontal da paciente com sorriso alto sem comprometimento estético devido à presença de papilas interdentais, com resultado altamente satisfatório.

Situação Clínica 03

Paciente com ausência de papilas interdentais entre os dentes 11, 12 e 13 e presença de dentes alongados, prejudicando a estética do sorriso.

Prótese fixa em posição com a reconstrução da estética rosa com material cerâmico e presença de papilas interdentais e correta escultura dos dentes

Prótese no modelo de trabalho

Paciente com sorriso natural sem comprometimento estético

Vista Frontal

Vista Lateral

Discussão

Na implantodontia é muito comum encontrar pacientes com perda óssea vertical após a perda de elementos dentários. Para solucionar esses casos existem várias possibilidades de tratamento, tanto cirúrgicas, quanto protéticas, nas quais pode haver a necessidade de enxertia óssea ou gengival. Nesse caso clínico apresentado, foi adotado a técnica da prótese fixa metalo-cerâmica dento-gengival, em qual é utilizada a reconstrução da estética rosa através de materiais cerâmicos. Além disso, uma técnica diferente da prótese metalo-cerâmica convencional é de estabelecer a estética dental através da utilização de escultura que permita o formato dos dentes mais próximo do original, sem que haja comprometimento estético devido a confecção de dentes alongados, resultando assim, em uma harmonia do sorriso.

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INTRODUÇÃO

Nós profissionais da saúde, ligados diretamente à cirurgia, lidamos com a dor a todo o momento. Sempre preocupados em nos atualizarmos com as novas técnicas e materiais que o mercado nos oferece, tudo para aprimorar o nosso profissionalismo, porém o que nunca devemos esquecer é o funcionamento biológico do nosso organismo.

Neste trabalho foram expostas algumas modalidades abordando a prevenção e o tratamento da dor pós-operatória, a fim de amenizar o transtorno ao paciente, no qual, foi argumentado um tópico a respeito de fármacos, entretanto, o intuito desta monografia não foi abordar farmacologia.

É comum após uma cirurgia, o paciente apresentar dor pós-operatória. Nós profissionais orientamos que é um processo natural.

Desta maneira se faz necessária a compreensão do que é a dor, o que é a dor pós-operatória e seus mecanismos de ação tanto neurológicos quanto biológicos. O paciente deve ser avaliado desde o período pré-operatório, verificando se há existência de alguma dor e/ou doença pré-existente que poderá agravar ou trazer complicações ao quadro pós-cirúrgico.

Diante desta prévia apresentação, seguimos com pequenos tópicos de preparo do paciente, tanto no pré quanto no pós-operatório, destacando a analgesia preventiva, os bloqueios nervosos, a influência da dieta, as medidas físicas através da termoterapia, o uso da acupuntura, o TENS, o gerenciamento psíquico, desde a explanação e as orientações ao paciente com a possibilidade da administração de fármacos adjuvantes.

Aqui foi estudada uma pequena parte do que hoje temos no mercado. O conselho regional de odontologia, em Dezembro no ano de 2008, aprovou para nós cirurgiões dentistas a habilitação das práticas complementares, dentre elas: a hipnose, a terapia floral, a fitoterapia, a homeopatia, a laserterapia, técnicas que visam proporcionar um maior conforto ao paciente.

PROPOSIÇÃO

Apresentar uma revisão de literatura com objetivo de elucidar o que é a dor pós-operatória e entender o seu mecanismo de ação tanto neural quanto e biológico, expondo técnicas e medidas de prevenção para o alívio ou isenção da dor pós¬operatória, focando meios alternativos e complementares em relação aos fármacos

REVISÃO DE LITERATURA

ENTENDENDO A DOR

Segundo International Association for the Study of Pain (1994), dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável, normalmente associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrito em termos desta lesão.

A sensação dolorosa tem papel fisiológico e funciona como um sinal de alerta para percepção de algo que está ameaçando a integridade física do organismo (CHAPMAN & GAVRIN, 1999).

Isto é importante porque as sensações possuem vias neuroanatõmicas, com receptores específicos que permitem a detecção e medida de um estímulo. Já as experiências incorporam componentes sensoriais com influências pessoais e ambientais importantes (MILLAN, 1999).
A dor é extensivamente influenciada por ansiedade, depressão, expectativa e outras variáveis psicológicas. É uma experiência multifacetada, um entrelaçamento das características físicas dos estímulos com as funções motivacionais, afetivas e cognitivas do indivíduo. É sem sombra de dúvida, a maior causa de afastamento do trabalho, gerando um enorme õnus para a nação (BRUNO, 2001).
Da mesma forma que a beleza não é inerente à imagem visual, dor é uma experiência complexa que envolve não apenas a transdução de estímulos ambientais nocivos, mas também o processamento cognitivo e emocional pelo cérebro. (JULlUS & BASBAUM, 2001).
A dor é uma experiência que se caracteriza pela complexidade, subjetividade e multidimensionalidade. Deve ser vista como uma experiência complexa que envolve o organismo como um todo e não somente os componentes fisiológicos. Dessa forma, compreende os aspectos psicológicos e sociais da vida do indivíduo, não podendo ser reduzida ao sofrimento físico (GAIVA & DIAS, 2002).
A dor é um sintoma clinicamente importante para a detecção e avaliação de doenças, bem como, para induzir um comportamento de precaução e, conseqüentemente, limitar os possíveis danos (ALMEIDA et ai., 2004).
Apesar das sensações dolorosas serem um aviso do qual o organismo se utiliza para sinalizar um processo de agressão, a problemática da dor acompanha a humanidade na medida em que interfere na homeostasia do indivíduo e da sua relação com os outros (PIRES, 2007).
É um dos principais motivos de consulta médica, nomeadamente no ãmbito da medicina geral e familiar (AMERICAN PAIN FOUNDATION, 2007).
Infere-se então que a dor tem um impacto profundo na saúde individual, no funcionamento da sociedade e na economia (USA TODAY, 2007).
Já a nocicepção é um processo neuronal de codificação e processamento do estímulo nocivo (IASP, 2008).

DORAGUDA

Na dor aguda há hiperalgesia como denominador comum e a dor pós¬operatória decorre essencialmente do processo inflamatório (FERREIRA et ai., 1990).
Dor aguda é um sintoma biológico de estímulo nociceptivo, como dano tecidual devido à doença ou trauma. Pode ser altamente localizada ou pode se irradiar. É descrita em caráter de pontadas e persiste enquanto houver patologia tecidual, possuindo função de alerta. Como exemplo, podemos citar o contato com uma chapa quente ou a dor pós-operatória, que cessam assim que a lesão é curada. (LOESER & MELZACK, 1999).
A definição da dor aguda é geralmente evidente e seu diagnóstico é facilmente definido. Além disso, a dor aguda é controlada com eficiência usando-se
o arsenal de drogas existentes no mercado e as diversas técnicas de controle de dor (PORTENOY & LESAGE, 1999).
Nos procedimentos cirúrgicos, a dor é classificada como dor aguda de caráter inflamatório e sua intensidade ocorre proporcionalmente ao grau de estimulação das terminações nervosas livres do local (ANDRADE, 2000).
As conseqüências fisiopatológicas da dor aguda decorrentes do trauma cirúrgico e do estresse associado afetam múltiplos sistemas orgãnicos. Essas alterações incluem disfunções neuroendócrinas, respiratórias, cardiovasculares, gastrointestinais, renais e atividade do sistema nervoso autõnomo (CAVALCANTE et al,2000).
O comportamento nas situações de dor aguda, de fato, envolve a imobilização da área afetada, a diminuição da atividade geral, a compreensão de que há algo errado com o organismo e a emissão de comportamentos de dor para obter ajuda. Se o agravo for identificado e tratado, o problema e a dor serão curados e desaparecerão. Ainda, comportamentos de solicitude das pessoas para com o individuo com dor, frequentemente, estão presentes nos quadros de dor aguda, visto a necessidade de restrição da área lesada e a duração limitada do agravo (PIMENTA, 2001).
Dor aguda é conseqüente da lesão corporal, sendo bem localizada e desaparece na cura ou na remoção do estímulo causal. (VALE, 2006).

MECANISMOS NEURAIS DA DOR

TRANSMISSÃO DE ESTíMULOS PERIFÉRICOS

Os nociceptores periféricos, situados nas terminações periféricas de neurõnios primários, apresentam seus corpos celulares constituindo os gãnglios das raízes dorsais. Eles transmitem a informação nociceptiva aos neurõnios do corno dorsal da medula espinhal. Os principais neurotransmissores responsáveis pela transmissão do impulso nervoso das fibras aferentes primárias para os neurõnios do corno dorsal da medula são a substãncia P e o glutamato (CALNE et ai., 1996).
Os nociceptores são sensibilizados quando o estímulo é potencialmente perigoso, ou seja, excede uma determinada faixa considerada fisiológica (estímulo inócuo) (MILLAN, 1999).
o processo doloroso tem início nos nociceptores, os quais são receptores morfologicamente diferenciados e estão presentes nas terminações livres das fibras nervosas aferentes.
Eles transmitem as informações dolorosas para a medula espinhal através das fibras sensoriais aferentes que podem ser de três tipos: fibras AI3, que são fibras mielinizadas com diâmetro maior que 101-Im, velocidade de condução de 30-100 m/s e que respondem à estimulação tátil; fibras Aõ, as quais são mielinizadas de diâmetro médio de 2-6 I-Im, com velocidade de condução de 12-30 m/s e são responsáveis pela condução rápida do estímulo doloroso; e fibras C, que são amielínicas e de diâmetro pequeno variando de 0,4-1,2 I-Im, velocidade de condução de 0,5-2 m/s, são responsáveis pela condução lenta do impulso doloroso. As fibras C constituem a maior parte das fibras sensoriais (FURST, 1999).
Nociceptores são receptores localizados nos neurõnios sensoriais que respondem preferencialmente a estímulos nocivos. Eles conduzem as informações nociceptivas ao sistema nervoso central, e seus corpos celulares encontram-se dentro dos gânglios das raízes dorsais, adjacentes à medula espinhal.
Dividem-se em três classes: os mecanoceptores, sensíveis a estímulos mecânicos intensos; os termoceptores, sensíveis a estímulos térmicos (acima de 45°C) e os nociceptores polimodais, sensíveis tanto a estímulos mecânicos e térmicos quanto químicos (BESSON et ai., 1999).

TRANSMISSÃO CENTRAL DA DOR

A via mais importante de transmissão do estímulo doloroso é o trato espinotalãmico ascendente na medula espinhal, localizado na substãncia branca ventral ao local da estimulação.
A ativação destes neurônios resulta na resposta reflexa espinhal, assim como na ativação de tractos ascendentes, os quais transmitem informação nociceptiva às estruturas supraespinhais para completar a via nociceptiva (GUYTON, 1997).
As fibras (neurônios) sensoriais primários fazem sinapses no corno dorsal da medula espinhal com neurônios de segunda ordem, predominantemente na lâmina II (substância gelatinosa) da medula espinhal. Os neurônios de segunda ordem cruzam a medula espinhal para ascender ao trato espinotalâmico, projetando seus corpos celulares ao tálamo.
No tálamo, neurônios de terceira ordem emitem axônios através da cápsula interna do córtex somatosensor, onde a somatização do estímulo nocivo ocorre, ou emitem axônios ao giro cingulado anterior, onde existe o componente emocional da dor (RUSSO & BROSE, 1998).
O tálamo desempenha um papel fundamental na integração do impulso doloroso. A partir do tálamo, neurônios de terceira ordem transmitem impulsos para
o córtex cerebral, onde ocorre o processamento que resulta em consciência da dor (VITOR et ai., 2008).

CONTROLE INIBITÓRIO DA DOR

Vias descendentes do encéfalo exercem efeito inibitório na transmissão nociceptiva na coluna dorsal. A transmissão está sujeita a várias influências modulatórias. Vários estudos têm mostrado que múltiplas áreas dentro do encéfalo contribuem para o sistema de inibição descendente. A morfina e seus derivados podem ativar sistemas de inibição descendente, de maneira similar as encefalinas endógenas (FRIES, 1995).
Admite-se, que além dos sistemas de transporte e de reconhecimento de potenciais nociceptivos, existem sistemas fisiológicos para sua modulação. Supõe¬se que existam duas formas de modulação da sensibilidade nociceptiva: uma delas atua na entrada dos impulsos nociceptivos do SNC (CAO et ai., 1998).
E a outra modula a sensibilidade nociceptiva após a chegada do impulso nos centros encefálicos, utilizando vias inibitórias descendentes (MASON, 1999).

TEORIA DA COMPORTA

A inibição dos impulsos nociceptivos, já na sua recepção na medula, foi proposta por Melzack e Wall em 1985 e foi chamada Teoria do Portão. Esse portão, quando aberto, permitiria a entrada dos impulsos nociceptivos e, quando fechado, bloquearia ou limitaria a entrada deles. A forma de realizar essa seleção envolveria as fibras grossas da sensibilidade somática. A estimulação de fibras mielínicas grossas tipo AI3, principalmente, que respondem a menor limiar de estímulo do que as fibras C e Aõ, excitam interneurõnios inibitórios situados nas lãminas superficiais da medula (Iãmina 11 ou substãncia gelatinosa, principalmente) que, via secreção de encefalinas (leu e met -encefalina) inibem pré-sinapticamente a transmissão do impulso pelos neurônios de segunda ordem das vias nociceptivas, levando à hipoalgesia ou analgesia, isso explica como manobras simples, como esfregar a pele perto da área dolorosa, são eficazes no alívio da sensação dolorosa. A ativação das fibras nervosas tipo C e Aõ abriria o portão por inibição dos interneurônios inibitórios, permitindo a ativação das vias de dor pelos aferentes primários (MELZACK & WALL, 1965).
Constitui-se em um modelo de percepção da dor no qual há uma regulação da passagem dos impulsos das fibras aferentes periféricas para o tálamo através dos neurônios de transmissão no corno dorsal. Ela funciona como uma estação regulatória para a transmissão da dor. Assim, a percepção da dor se dá pelo somatório da estimulação sensorial e um intenso controle central.
As fibras aferentes nociceptivas transmitem o impulso doloroso para o tálamo através de células transmissoras da dor localizadas no corno dorsal na medula espinhal, constituindo a via de transmissão da dor, a qual é controlada pelos neurônios da substância gelatinosa (SG). Neurônios inibitórios descendentes ou influxo aferente não-nociceptivo ativam os neurônios da SG os quais, por sua vez, inibem as células transmissoras da dor dificultando a passagem do impulso doloroso para os centros superiores. Já a estimulação das fibras C, inibe os neurônios inibitórios da SG permitindo a passagem do impulso doloroso para o tálamo, constituindo-se então o processo de regulação da passagem do impulso doloroso para os centros superiores (YAKSH & MALMBERG, 1994).

MODULAÇÃO DESCENDENTE

Os neurônios do núcleo periventricular e da PAG enviam axônios descendentes para várias regiôes, especialmente para os núcleos da rafe e para o núcleo paragigantocelular, localizado no bulbo (FURST, 1999).
Além dessa modulação ascendente, existe uma modulação descendente da nocicepção. Sabe-se de muitos casos em que a pessoa é sujeita a ferimentos dolorosos, mas que, aparentemente, não sentem dor. Várias regiôes do encéfalo têm sido responsabilizadas por essa antinocicepção, entre elas a substãncia cinzenta periaquedutal (PAG), a substãncia cinzenta periventricular do hipotálamo e áreas que circundam o aqueduto de Sylvius, adjacentes ao terceiro e quarto ventrículos (TRACEY et ai., 2002).
Os núcleos da rafe e o paragigantocelular enviam axônios descendentes para a medula dorsal. Esses neurônios descendentes utilizam serotonina (LlU et ai., 2002).
E a noradrenalina como neurotransmissora (SOUZA, 2006).

MECANISMOS BIOLÓGICOS

Existem autores que consideram três estágios no processo de cicatrização: inicialmente um estágio inflamatório, seguido por um de proliferação e finalizando com o reparo em um estágio de remodelação (ORTONNE & CLÉVY, 1944).
Em um determinado período de tempo as fases da cicatrização se coincidem e acontecem simultaneamente, permitindo assim o sucesso da cicatrização (FAZia
et ai., 2000). Segundo MADELBAUM et ai., (2003). Classificam as fases da cicatrização de uma forma mais completa dividindo o processo em cinco fases principais:
1-Coagulação;
2-Inflamação
3-Proliferação
4-Contração da ferida;
5-Remodelação

INFLAMAÇÃO AGUDA

A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida (GRINNEL et ai., 1981).
Ocorre uma complexa liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases (CLARK, 1985).
Esse trombo rico em plaquetas (trombo branco) é rapidamente infiltrado pela fibrina, transformando-se em um trombo fibrinoso. Logo após, os eritrócitos são capturados por essa rede fibrinosa e forma-se então o trombo vermelho, principal responsável pela oclusão do vaso sangüíneo rompido (DAVIES, 1990).
A inflamação tem como objetivo defender e preparar os tecidos lesados para os eventos que permitirão a sua reparação, portanto é uma etapa passageira e a dor dela decorrente deve ser maior no início e reduzir com o transcorrer do tempo. Nestes casos a dor é o sintoma (READY & EDWARDS, 1992).
Os eventos iniciais do processo de reparação estão, nos primeiros momentos, voltados para o tamponamento desses vasos. Quase concomitantemente ao estímulo lesivo, e devido à influência nervosa (descargas adrenérgicas) e ação de mediadores oriundos da desgranulação de mastócitos, ocorre vasoconstrição como primeira resposta. A injúria do endotélio (ruptura, fissura ou erosão) dispara uma seqüência de eventos, iniciando-se com a deposição das plaquetas, prosseguindo com sua ativação e posterior recrutamento de novas plaquetas. O resultado dessa seqüência é a formação de um trombo rico em plaquetas, que provisoriamente tampona a lesão endotelial.
O ácido araquidônico da membrana das plaquetas em processo de agregação, é convertido em TxA2 pelas enzimas cicloxigenase e tromboxane sintetase. O TxA2, além de forte agonista da agregação plaquetária, é um potente vasoconstritor. Outro importante derivado do araquidonato, que é liberado por macrófagos e mastócitos, plaquetas e outras células ativadas é o PAF. Este é um ativado r importante de plaquetas e indutor da sua agregação. Como agonistas da agregação plaquetária, podem também ser citadas a noradrenalina e a serotonina (LEFKOVITS et ai., 1995).
o início de reparação é imediato após o surgimento da ferida. Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação (TERKEL TAUB et ai., 1998).
No sítio da inflamação, neutrófilos produzem espécies reativas de oxigênio, que são de vital importãncia na atividade microbiocida e inflamatória dessas células. (HAMPTON et ai., 1998).
Além disso, a plaqueta ativada aumenta a ação da protrombinase, que promove maior produção da trombina, a partir da protrombina, criando assim, condições para a amplificação da adesão plaquetária. O ADP liberado das hemácias e grãnulos densos das próprias plaquetas é outro elemento amplificador da agregação das plaquetas (COELHO et ai., 1998).
A produção de citocinas pró-inflamatórias como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) ocorre rapidamente após o trauma. Estas medeiam os sintomas associados com o trauma. Embora a resposta mediada por citocinas seja parte essencial para a cicatrização, a sua produção em excesso está associada com a severidade da doença em muitos processos inflamatório-infecciosos. TNF-a e IL-1, por exemplo, são os principais mediadores da resposta inflamatória aguda. Esses mediadores são importantes na ativação de células endoteliais e na expressão de moléculas de adesão, fato que contribui para o recrutamento e acúmulo de mais fagócitos na área inflamada (MOLLlNEDO et ai., 1999).
Também, a ação da fosfolipase A na membrana celular provoca a liberação de ácido araquidõnico. Este é metabolizado por três sistemas enzimáticos principais: a cicloxigenase, de cuja atuação obtê-se as prostaglandinas, os tromboxanos e as prostaciclinas; a lipoxigenase, que provoca a produção de leucotrienos e lipoxinas; e o citocromo P-450, que origina os denominados produtos da via da epoxigenase. Essas substãncias, sobretudo as prostaglandinas E2 (PGE2), promovem diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores (O’BANION, 1999).
A fase inflamatória tem duração de 48 a 72 horas e caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais clássicos da inflamação como dor, calor, rubor e edema. Os mediadores químicos inicialmente liberados por plaquetas e mastócitos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos, principalmente neutrófilos e monócitos/macrófagos que tem como função, combater os agentes invasores e realizar a fagocitose dos produtos resultantes da lise tecidual (MOLLlNEDO et ai., 1999).
Em resumo, a agressão tecidual resulta na acumulação de metabólitos do ácido araquidõnico. A produção de prostaglandinas e de leucotrienos leva a degranulação de mastócitos e a ativação direta de fibras nervosas, macrófagos e linfócitos. Há liberação de mediadores, como potássio, serotonina, substãncia P, histamina e cininas. Ocorrem alterações na permeabilidade vascular, no fluxo sanguíneo local e produção dos sinais clássicos inflamatórios de rubor, calor, dor, tumor e impotência funcional. Tem início o processo de sensibilização periférica com conseqüente exacerbação da resposta ao estímulo doloroso (AIDA et ai., 1999).
A formação do coágulo de fibrina no sítio de lesão endotelial representa processo crítico para a manutenção da integridade vascular. Os mecanismos envolvidos nesse processo, constituintes do sistema hemostático, devem ser regulados para simultaneamente, contrapor-se à perda excessiva de sangue e evitar a formação de trombos intravasculares, decorrentes de formação excessiva de fibrina. Os componentes do sistema hemostático incluem plaquetas, os vasos, as
proteínas da coagulação do sangue, os anticoagulantes naturais e o sistema de
fibrinólise. O equilíbrio funcional dos diferentes “setores” da hemostasia é garantido por uma variedade de mecanismos, envolvendo interações entre proteínas, respostas celulares complexas, e regulação de fluxo sangüíneo (FRANCO, 2001).
A resposta inflamatória está estreitamente interligada ao processo de reparação tecidual e serve para destruir, diluir ou encerrar o agente agressor; por sua vez, põe em movimento uma série de eventos que, tanto quanto possível, cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. Contudo, a inflamação e a reparação, quando não bem-coordenada, são potencialmente lesivas (COLLlNS, 2001).
As células lesadas liberam enzimas de seu interior, que no ambiente extracelular degradam ácidos graxos de cadeia longa e atuam sobre os cininogênios, dando origem à formação de cininas. As cininas são pequenos polipeptídeos da a2-calicreína presente no plasma ou nos líquidos orgânicos. A calicreína é uma enzima proteolítica que é ativada pela inflamação e outros efeitos químicos ou físicos sobre o sangue ou os tecidos. Ao ser ativada, a calicreína atua imediatamente sobre a2-globulina, liberando a cinina denominada calidina, que é, assim, convertida em bradicinina por enzimas teciduais. Uma vez formada, a bradicinina provoca intensa dilatação arte rio lar e aumento da permeabilidade capilar, contribuindo para a propagação da reação inflamatória (GUYTON & HALL, 2002).
A chegada de leucócitos ao local da inflamação depende de substâncias quimioatraentes derivadas principalmente das plaquetas como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). O PDGF é liberado em grandes quantidades, imediatamente após a lesão a partir da degranulação das plaquetas apresentam propriedades quimiostáticas sobre macrófagos, neutrófilos e fibroblastos
(WERNER & GROSE, 2003).
Neutrófilos, além de suas conhecidas atividades de produção de proteases e espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, estão intimamente envolvidos com as reações de formação de tecidos através da produção de fatores de crescimento e citocinas, responsáveis pela recomposição da celularidade regional e restabelecimento da homeostasia tecidual (EFRON & MOLDAWER, 2004).
O trombo branco, além de limitar a perpetuação da perda de constituintes circulatórios para os interstícios celulares, este então fornece uma matriz preliminar, que alicerçará a migração das células responsáveis pelo desencadeamento do processo de reparo. A adesão inicial das plaquetas à superfície lesada ocorre pelas proteínas de adesão presentes na sua membrana. As principais delas são os receptores da glicoproteína Ilb/llla (GP IIb/llla) (ROCHA, 2007).
As respostas de defesa, incluindo inflamação, são geralmente benéficas ao organismo, agindo para limitar a sobrevivência e proliferação dos patógenos invasores, promoverem a sobrevivência do tecido, reparo e recuperação, e conservar a energia do organismo (LIMA et ai., 2007).

DOR PÓS-OPERATÓRIA

Sabe-se bem que a dor é um dos sintomas clínicos de maior dificuldade para avaliação e devido ao seu caráter subjetivo e complexo, traz dúvidas para uma medição acurada (FERREIRA et ai., 1990).
Neste tipo de dor relaciona-se a magnitude do traumatismo cirúrgico com a intensidade da dor pós-operatória, assim, a manipulação dos tecidos deve ser feita delicadamente, associada ao emprego das técnicas operatórias apropriadas e observação dos princípios cirúrgicos, a fim de minimizar os traumatismos e a dor (BONICAA, 1990).
Para READY & EDWARDS (1992). Habitualmente a dor varia de leva a moderada e depende da região operada e do tipo e extensão da cirurgia. A redução significativa da dor deve ocorrer em torno de três a cindo dias do pós-operatório.
Em caso de persistência da dor, aumento de sua intensidade, ou surgimento após alguns dias da cirurgia, o cirurgião deve fazer uma reavaliação da área operada, e lembrar que vários fatores concorrem para a existência de dor pós¬operatória:
Ferida cirúrgica: ou seja, a própria área operada pode causar dor como no local da incisão, de espasmos musculares reflexos e da própria posição desconfortável do doente. Todos esses fatores podem gerar hiperalgesia, causar dor e desconforto.
Áreas adjacentes da ferida cirúrgica: também pode provocar dor pós¬operatória, como exemplo do local da anestesia, de condições pré-existentes, de complicações da cirurgia e da exacerbação de dor crõnica pré-existente. É evidente que complicações da cirurgia, como a alveolite, devem ser devidamente tratadas.
Não sabe definir o local da dor: quando o paciente não especifica a queixa, a intensidade e característica da dor e tem a sensação de que “dói tudo”, então é possível que esta situação seja gerada pelo estresse emocional ou por condições psicológicas. O ideal é que estas condições sejam observadas pré-operatoriamente e o cirurgião-dentista prepare psicológica e, se necessário, farmacologicamente (ansiolíticos), o seu paciente.
A explicação atual mais aceita para os mecanismos da dor inflamatória aguda, é que esta resulta da ação de mediadores químicos endógenos, liberados pelos tecidos lesados que estimulam ou sensibilizam as terminações nervosas livres (DRAY, 1995).
A dor está presente em mais de 70% dos pacientes que buscam os consultórios brasileiros por motivos diversos, sendo a razão de consultas médicas em um terço dos casos (WALCO & OBERLANDER, 1996).
Esta atinge seu apogeu entre 8 a 12 horas que se seguem ao procedimento oral traumático (ANDRADE, 2000).
O trauma cirúrgico associado à dor pós-operatória desencadeia uma resposta endócrina que se caracteriza por aumento dos níveis plasmáticos de hormõnios catabolizantes, diminuição dos hormõnios anabolizantes e catecolaminas.isso resulta em retenção de água e sódio, aumento da glicemia, radicais ácidos livres, corpos cetõnicos e lactato (CAVALCANTE, 2000).
As mudanças induzidas pelo estresse cirúrgico podem ser consideradas uma resposta neurofisiológica reflexa, mediada pelo sistema nervoso tanto somatossensorial como simpático. As vias reflexas são as fibras aferentes sensitivas que transmitem os impulsos desde a medula até o hipotálamo. A informação recebida resulta em sinais eferentes, tanto neuronais como humorais, que se traduzem direta ou indiretamente em uma resposta do órgão terminal.
As alterações humorais e neurológicas no local da injúria podem ser responsáveis por desconforto pós-operatório progressivo, incapacidade física e reabilitação retardada. A contínua sensibilização dos nociceptores, secundária à compressão, à inflamação, à infecção e aos hematomas, aumenta a intensidade da dor.
Os principais objetivos do tratamento da dor aguda pós-operatória são os seguintes:
1. Eliminar ou diminuir o desconforto pós-operatório;
2. Facilitar o processo de recuperação;
3. Evitar ou tratar os efeitos colaterais resultantes da terapia;
4. Tornar o tratamento economicamente compensador.

Convencionalmente, a dor pós-operatória tem sido tratada por meio da administração de opióides e analgésicos comuns, associados ou não aos anti inflamatórios, administrados intermitentemente quando necessário. Disso resulta um controle da dor muitas vezes insuficiente.
O gerenciamento ativo da dor pós-operatória, na atualidade, consiste em lançar mão de meios que vão desde o preparo adequado do paciente antes da cirurgia e a escolha da técnica anestésica mais adequada até o uso de novos tratamentos.
No entanto, nenhum dos métodos para o controle da dor pós-operatória atualmente em uso atinge todos esses objetivos em todos os pacientes. Para utilizar qualquer técnica com perfeição, é necessário o conhecimento adequado, bem como prestar atenção às respostas individuais de cada paciente. Mesmo utilizando as técnicas mais modernas e sofisticadas de tratamento, se não houver a observação continuada dos seus efeitos nos diversos pacientes, os resultados tendem a ser medíocres. Assim, para cada paciente será planejado um tratamento individualizado, levando em consideração desde o tipo de cirurgia até o estado emocional do mesmo. Esse gerenciamento ativo da dor oferece um alívio da dor melhor que os métodos convencionais.
Os cuidados pré, trans e pós-anestésicos influenciam a freqüência e a intensidade da dor pós-operatória direta ou indiretamente (SIQUEIRA & TEIXEIRA, 2001 ).
A avaliação da experiência dolorosa tem vários objetivos e consiste de inúmeros elementos visando caracterizar a experiência dolorosa em todos os seus aspectos e possíveis itens que possam estar determinando ou contribuindo para a manifestação ou exacerbação do sintoma. Uma das maneiras para se analisar a dor pós-operatória é através do relato do paciente, baseando em uma escala numerada de zera a 10, de acordo com a sua dor; é chamada Escala Visual de Graduação Numérica, a qual se comporta bem em relação a variações de dor em intervalos de tempo (HOLDEGAT et ai., 2003).
No Brasil e em outros países, 10% a 50% dos indivíduos procuram clínicas¬gerais por causa da dor (ROCHA, 2007).

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOR PÓS¬OPERATÓRIA

Em situações excepcionais, procedimentos anestésicos e neurocirúrgicos podem ser valiosos no alívio de determinadas algias resistentes (TEIXEIRA, 1988).
A dor de caráter inflamatório tem curso mais prolongado devido a estímulos mais sustentados em nociceptores periféricos, determinando a liberação de mediadores locais indutores da dor (WANNMACHER & FERREIRA, 1999).
Cuidar é mais que um ato; é uma atitude de preocupação, de ocupação, de responsabilidade e de envolvimento com as pessoas. E sendo assim, o cuidado deve ser integral a fim de que as necessidades das pessoas possam ser atendidas e resultar na valorização da vida (BOOF, 1999).
No senso comum submeter-se a uma cirurgia remete a sentimentos de medo, de ansiedade, de vulnerabilidade, enfim, sentimentos desagradáveis, que têm raízes na história da própria cirurgia (DASCHNER, 1999).
Envolvendo assim a eliminação do fator causal com o uso de fármacos analgésicos e adjuvantes. Substãncias capazes de diminuir a condição inflamatória podem também ser empregadas no tratamento contra a dor. Na verdade, a grande maioria dos fármacos presentes no mercado, que são utilizados para o controle da dor, possui um cunho antiinflamatório (MENDELL & ZAHENK, 2003).
Também devem ser incluídas medidas não farmacológicas como os recursos de medicina física e de reabilitação somados aos procedimentos psicoterápicos (CATALANO etal., 2004).
Analisando a complexidade da situação cirúrgica, inferem que as pessoas ao tomarem conhecimento do seu processo saúde-doença tendem a se sentir mais seguras e a compreenderem os riscos e os cuidados que envolvem os momentos de pré, trans e pós-operatórios e, ao receberem esclarecimentos acerca de suas dúvidas, provavelmente irão eliminar os medos que envolvem o procedimento cirúrgico e/ou elaborarem estratégias que minimizarão o estresse cirúrgico (SMEL TZER & BARE, 2005).
Para o controle da dor pós-operatória, que é de caráter inflamatório, é necessária a utilização de drogas que tem por objetivo inibir a biossíntese da cicloxigenase e da enzima fosfolipase A2.
No entanto, quando os nociceptores já se encontram sensibilizados, as drogas anti inflamatórias não esteroidais (AINES) não mais atuam como analgésicos efetivos, o que sugere que os antiinflamatórios constituem-se em drogas que devem ser administradas uma hora antes de iniciar o procedimento cirúrgico. Já as drogas analgésicas deprimem diretamente a atividade nociceptora, diminuindo o estado de hiperalgesia persistente por meio do bloqueio da entrada de cálcio e pela diminuição dos níveis de monofosfato de adenosina cíclica nas terminações nervosas (RANIERI et ai., 2006).
Passar por uma cirurgia resulta na problemática bio-psico-social, originada pelo procedimento em questão como: o risco da mutilação; o afastamento do trabalho e do convívio com familiares e amigos, a incerteza do diagnóstico, o desconhecimento acerca do processo de internação, alteração da auto-imagem e o medo da morte.
Prestar cuidados a uma pessoa significa dar atenção, ter cautela, desvelo e zelo, atitudes estas que irão proporcionar conforto e promover o bem-estar (CRUZ et ai., 2006).

PREPARAÇÃO PSICOLÓGICA

Pacientes que foram psicologicamente preparados para a experiência da cirurgia para a dor pós-operatória ficam menos ansiosos e mais fáceis de tratar.
Pacientes precisam de apoio e de confiança no seu cirurgião, nos anestesistas e nas
enfermeiras. Estes devem estar conscientes de que certo grau de dor pós-operatória é inevitável, mas que a equipe hospitalar fará de tudo para minimizá-Ia. O paciente também deve ser informado sobre as alternativas disponíveis para tratar a dor, de modo que possa entendê-Ia e até colaborar para que se obtenham melhores resultados.
Todos esses fatos isolados ou em combinação podem ser de grande importãncia ao se decidir o método de analgesia a ser usado.
A maioria dos pacientes internados em um hospital está acostumada a levar uma vida independente. Quando internados, alguns de seus direitos fundamentais são tomados pela equipe hospitalar, tais como o controle dos horários, da alimentação, a privacidade, etc.
De qualquer forma, independentemente do método a ser usado, o controle do nível de analgesia e dos efeitos colaterais é fundamental, com o intuito de obter os melhores resultados (CAVALCANTE et ai., 2000).

ANALGESIA PREVENTIVA

É bem conhecido que dores estabelecidas são mais difíceis de tratar que aquelas de início recente. O mesmo é verdadeiro para a dor pós-operatória. Pacientes que acordam da anestesia com dor parecem ser mais resistentes aos analgésicos que aqueles que acordam sem dor (MCQUAY et ai., 1988).
Muitos trabalhos têm procurado mostrar que a analgesia preventiva resulta em diminuição dos escores de dor, da necessidade de analgésicos, da morbidade e da permanência hospitalar (GUINARD, 1992).
Descobertas de mudanças associadas com o fenõmeno de sensibilização central levaram vários pesquisadores a tentar prevenir essas alterações (RAWAL, 1994).
É esperado que medidas que poderiam reduzir ou mesmo abolir impulsos aferentes para a medula durante um evento doloroso, como as cirurgias, poderiam reduzir ou minimizar a dor pós-operatória.
Este conceito levou a um crescente interesse no uso da analgesia preventiva. Anestésicos locais, opióides e antiinflamatórios não-hormonais têm sido usados isolados ou em combinação (VALLE & CAVALCANTE, 1999).
A analgesia visa também a maximizar o resultado da cirurgia e minimizar o traumatismo da anestesia, durante o período de recuperação. A dor pós-operatória facilita o surgimento de complicações respiratórias, como pneumonias e hipóxia, de complicações gastrointestinais, ocasionadas pela imobilização, pela trombose venosa e supressão do sistema imune; o alívio dessa dor reduz essas complicações (LELLAN, 2004).

DIETA

Além da metionina e do Zn ++, a dieta com frutas ricas em isoflavonas (cereja, morango) favorece as atividades antioxidantes, antiinflamatórias e analgésicas, sendo útil na dieta pós-operatória e na convalescença (HUNTER & GRIMBLE,1994).
Sabe-se que a ingestão de gorduras saturadas ou insaturadas submetidas à ebulição favorece os processos inflamatórios por aumento dos ácidos graxos trans, pois aumenta as prostaglandinas a partir da maior disponibilidade do ácido araquidônico. Ao contrário, a ingestão de fibras, derivados de soja (flavonas), lectina, favorece o efeito analgésico e anti inflamatório pela menor disponibilidade de prostaglandinas e citocinas (ROSSI & ZLOTNK, 2000).
O uso de dietas equilibradas com ômega 3 pode modular a inflamação (NIETO etal., 2002). O ácido araquidônico (20:4 n-6) é a principal gordura altamente poliinsaturada nas membranas de animais terrestres (ETTINGER, 2002).
3.6.4 -MEDIDAS FíSICAS: TERMOTERAPIA
O frio reduz a via nervosa aferente nociceptiva por redução metabólica e isquemia. Compressas frias servem como analgesia, já as toalhas quentes como antiinflamatório.
O frio também é anti-séptico e evita irritação tissular em função da intensa vasoconstrição (BERMAN, 2003).
Na termoterapia, o calor radiante « 45°C) aplicado, provoca vasodilatação, favorecendo o aporte imunológico local de células da série branca e citocinas que aceleram a resolução do processo antiinflamatório. Pode-se, inclusive, fazer o emprego simultãneo de frio e/ou calor: choque térmico que promove vasodilatação para reduzir a “sopa inflamatória” local (edema e rubor) com menor responsividade à dor (VALE, 2006).

ACUPUNTURA

A hiperestimulação das agulhas modula neuroquimicamente os impulsos dolorosos na medula espinhal e no encéfalo.
Esta técnica influencia na atividade encefálica regional através de pontos maiores que ativam o hipotálamo (aumento de endorfina), via antinociceptiva descendente e desativa o giro cingulado anterior, amígdala e hipocampo (sistema límbico), inclusive influenciando no consumo de analgésicos e anestésicos (VALE, 2006).
3.6.6 -ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA
Esta técnica também conhecida como TENS, proporciona analgesia pós¬operatória com evidente redução no consumo de analgésicos. Ela tem sido usada com relativo êxito no tratamento de dores aguda e crônica (TSEN et ai., 2000).
A eletricidade pode ser utilizada na produção da analgesia por meio de estimulação por eletrodos transcutãneos (TENS) fixados à pele e ligados a um gerador de alta freqüência e baixa intensidade através de vias aferentes espinhais segundo a teoria da comporta de Melzack e Wall, em que a substância cinzenta espinhal do corno dorsal modula o tráfico sensitivo aferente (JENSEN et ai., 2001).
A TENS estimula a aferência das fibras grossas A (mais rápidas) inibe a menor velocidade das fibras finas C (não mielinizadas) inibindo a abertura do portão espinhal dorsal com participação de neurotransmissores inibitórios (encefalinas, GABA, acetilcolina) (VALE, 2006).

BLOQUEIOS NERVOSOS

Bloqueios nervosos executados antes ou durante a cirurgia promovem excelente controle da dor no período pós-operatório imediato. O mecanismo básico é o bloqueio da condução do impulso doloroso. Assim, a transmissão nociceptiva e simpática são bloqueadas preventivamente, isoladamente ou associadas aos opióides e aos AINES. São os procedimentos mais efetivos para aliviar a dor pós-operatória porque interrompem funcionalmente as vias aferentes e eferentes segmentarmente e, portanto, a instalação de reflexos segmentares e supra¬segmentares responsáveis pelas anormalidades endócrinas e bioquímicas pós¬traumáticas. A infiltração da ferida cirúrgica com anestésico local pelo cirurgião pode também contribuir significativamente para o controle precoce da dor pós-operatória. Bloqueios intra-operatórios podem reduzir e até mesmo dispensar o uso de analgésicos e são particularmente úteis em crianças que toleram pouco os analgésicos, nas quais a dor é extremamente estressante (CAVALCANTE, 2000).

ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS

O tratamento visa reduzir a dor e o uso de medicamentos, reintegrarem funcionalmente o doente a melhorar sua qualidade de vida. Em casos de dor aguda, as intervenções visam à eliminação do desconforto e recorrem fundamentalmente à remoção das causas, à farmacoterapia analgésica e aos procedimentos simples de medicina física e de medicina comportamental (CANDELETTI et ai., 1985).
Os opióides são universalmente utilizados no tratamento da dor oncológica e dor aguda, embora alguns clínicos ainda resistam ao uso destes analgésicos principalmente pelo temor de suas complicações, como a depressão respiratória, e pela falta de conhecimento de respostas fisiológicas individuais frente a alguns aspectos farmacológicos, como a tolerãncia, a dependência física e psicológica (MCQUAY, 1999).
Os analgésicos opióides estão indicados na dor pós-operatória de média e grande. O efeito analgésico é mediado pela inibição da liberação dos neurotransmissores excitatórios no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso periférico (SNP) e pela ativação das unidades supressoras no SNC e no SNP. Alteram os processos cognitivos e emocionais, límbicos e corticais ligados à percepção da dor.
Desenvolvimento de vício é outro efeito indesejável dos opióides. Entretanto, é extremamente raro em pacientes, e menos ainda quando são administrados num curto período de tempo.
Analgésicos não hormonais são seguros e encurtam o período de recuperação pós-operatória, o que os torna bastante satisfatórios sob o ponto de vista do custo-benefício. Atuam inibindo a cicloxigenase (COX), que catalisa a transformação do ácido araquidõnico em prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxano, envolvidos no processo inflamatório e na sensibilização das vias dolorosas centrais e periféricas (CAVALCANTE et ai., 2000).
O uso de antidepressivos tricíclicos é eficaz e auxilia no controle da dor (O’MALLEY et ai., 2000).
Temos também os anti inflamatórios hormonais. Os glicocorticóides podem suprimir a inflamação pelo aumento da síntese de várias proteínas anti inflamatórias, entre elas a lipocortina-1, que tem um efeito inibitório na fosfolipase A inibindo a produção de mediadores lipídicos, tais como leucotrienos, prostaglandinas e fator ativado r de plaquetas (DAMIANI et ai., 2001).
Alguns antidepressivos agem inibindo a recaptação de serotonina, contudo existem drogas mais eficientes as quais inibem não apenas a recaptação de serotonina como também de noradrenalina (JANN & SLADE, 2007).
O uso de uma variedade de medicamentos antidepressivos está associado com a redução do quadro álgico, efeito este independente da mudança de humor e qualidade destas drogas. Este alívio é uma conseqüência da ampla variedade de ações dos antidepressivos nos mecanismos neurorregulatórios da percepção e transmissão da dor (MCCLEANE, 2008).

DISCUSSÃO

Pela última classificação da IASP (1994), podemos compreender que a dor está relacionada tanto sensitiva quanto emocional, sendo relacionada ou não a uma injúria tecidual.
Os autores ainda complementaram que a dor nos serve como um alarme, informando que algo está fora de sua normalidade orgãnica (CHAPMAN & GAVRIN, 1999).
MILLAN (1999) destacou a importãncia da participação da parte sensitiva, onde há um envolvimento do mecanismo da nocicepção.
Segundo o autor ele relatou que o paciente que possui um quadro doloroso, tem um envolvimento emocional pronunciado, diante deste, pode acentuar ainda mais sua manifestação dolorosa (BRUNO, 2001).
JULlUS & BASBAUM (2001) relataram de uma forma reflexiva o envolvimento emocional quando diante de um quadro doloroso. GAIVA & DIAS (2002) reafirmaram o envolvimento psíquico na dor, o que influencia a subjetividade e complexidade em desvendar a potência real da algia que
o paciente está sentindo.
A importãncia do sintoma de dor para a detecção e avaliação de doenças e limitação do indivíduo diante da alteração funcional da área afetada como uma forma de preservação (ALMEIDA et ai., 2004; PIRES, 2007).
Foi esboçado como a procura de sanar a dor é alta em consultas médicas, tendo um número grande de pacientes com este sintoma, levando à um prejuízo na nação (AMERICAN PAIN FOUNDATION, 2007; USA TODAY, 2007).
A IASP (2008) complementou o que é nocicepção, sendo um processo neuronal de codificação e processamento do estímulo nocivo.
Segundo o autor FERREI RA et ai (1990), destacou que em uma dor aguda há hiperalgesia, a dor pós-operatória tem essa exacerbação, pois é de caráter inflamatório.
Dor aguda advém de um estímulo nociceptivo, decorrente de um estímulo nocivo. Suas características clínicas são em forma de pontadas, localizada ou irradiada e que cessa ao processo natural de sua cura (LOESER & MELZACK, 1999).
Este tipo de dor é de fácil diagnóstico e tem-se um arsenal farmacológico para administrar seus quadros álgicos, tendo também além de medicações, diversas técnicas para o controle da dor (PORTENOY & LESAGE, 1999).
Complementou que além de ser decorrente de processos inflamatórios, a intensidade de estimulação nervosa influencia a exacerbação da dor (ANDRADE, 2000).
Foi abordado que a dor aguda traz algumas complicações como disfunções neuroendócrinas, respiratórias, cardiovasculares, gastrointestinais e renais, o que caminha para uma piora na recuperação do enfermo. Este tipo de dor, tem-se imediatamente a compreensão do indivíduo em relação a seus cuidados, em reduzir suas atividades do dia-a-dia e até mesmo a necessidade de estar com uma pessoa ao seu lado prestando cuidados (CAVALCANTE et ai, 2000; PIMENTA, 2001).
VALE (2006) reafirmou que a dor aguda é decorrente de um agressão tecidual existente, sendo bem localizado e desaparece na cura.
o autor descreveu que os neurônios dos nociceptores periféricos apresentam seus corpos celulares no interior dos gãnglios das raízes dorsais Destacou também os principais neurotransmissores, substãncia P e Glutamato, sendo que o Glutamato está presente em todas as fibras aferentes (CALNE et ai., 1996).
MILLAN (1999) já detalhou o caminho da informação, no qual, após a sensibilização dos nociceptores, frisou novamente a participação dos gãnglios das raízes dorsais, adjacentes à medula espinhal.
FURST (1999) relatou que a agressão primariamente sensibiliza receptores específicos, ou seja, os nociceptores, daí então, a informação caminham pelas fibras aferentes primárias. Abordou também os três tipos existentes de fibras aferentes, sendo AI3, Aõ e C. As fibras “A” são mielinizadas e possuem maior calibre, enquanto a fibra “C” é amielinizada de menor calibre, possuindo uma condução de informação mais lenta do que a fibra mielinizada.
BESSON et ai. (1999) dividiu em classes os nociceptores como mecanoceptores; termoceptores e polimodais.
Segundo GUYTON (1977) citou que a via mais importante é a espinotalãmica.
RUSSO & BROSE (1998) especificaram a condução da via nociceptiva até sua transmissão a nível central.
VITOR et ai. (2008) detalhou o papel fundamental do Tálamo na distribuição do impulso doloroso para o córtex, o que ocorrerá a consciência da dor.
No tópico de controle inibitório, os autores comentaram que há um meio de inibição fisiológica da via nociceptiva, sendo através de dois sistemas. Um que atua antes da chegada da informação e outro que modulam após a chegada no SNC (FRIES, 1995; CAO et ai., 1998; MASON, 1999).
Na teoria da comporta, foi proposto uma modulação da via nociceptiva a nível medular. A fibra envolvida são as mielínicas AI3, no qual irão excitar interneurônios inibitórios, situados na lãmina II da substãncia gelatinosa, enviando secreçôes de encefalinas que inibirão pré-sinapticamente a propagação dos impulsos nervosos, tendo então, uma hipoalgesia ou até mesmo uma analgesia. Já quando temos a ativação das fibras Aõ e C, estas abririam o portão, através do bloqueio dos interneurônios inibitórios (MELZACK & WALL, 1985; YAKSH & MALMBERG, 1994).
Foi destacado que na via de modulação descendente, esta tem ação quando a informação nociceptiva já atingiu os núcleos encefálicos. Aqui há participação dos núcleos cinzentos Periaquedutal e Periventricular. Os neurônios destes núcleos enviam axônios especialmente para os núcleos magno da rafe e paragigontocelular, no qual enviam neuromoduladores, serotonina e noradrenalina para nível medular modulando então a via dolorosa (FÜRST, 1999; TRACEY et ai., 2002; LlU et ai., 2002; SOUZA, 2006).
Em relação aos mecanismos biológicos, o autor dividiu a cicatrização em três estágios: inflamatório; proliferação e finalizando com a fase de remodelação (ORTONNE & CLÉVY, 1944).
As fases de cicatrização acabam se coincidindo, ocorrendo concomitantemente (FAZIO et ai., 2000).
O autor MADELBAUM et ai., (2003) renovou as divisôes das fases da cicatrização acrescentando duas novas etapas, totalizando em cinco fases.
GRINNEL et ai (1981) ressaltou que o coágulo não serve apenas para vedamento do vaso sanguíneo, mas como uma matriz para infiltração de células constituintes da cicatrização.
o autor comentou a respeito sobre um complexo de substãncias que são liberadas durante o processo inflamatório, no qual desencadeará o seguimento das outras fases (CLARK, 1985).
DAVIES (1990) abordou sobre a formação do trombo branco até a constituir o trombo vermelho, responsável pela oclusão do vaso sanguíneo.
Foi abordado o objetivo da inflamação diante de um processo lesivo, focando que a dor decorrente desta etapa é passageira e denomina-se como um sintoma.
A tendência da dor é ser maior no início reduzindo aos poucos no transcorrer do tempo (READY & EDWARDS, 1992).
LEFKOVITS et ai (1995) comentou o processo de tamponamento como primeira resposta diante de uma injúria endotelial, destacou também a participação do ácido araquidônico, produção de tromboxano e liberação de PAF, como agonista da agregação plaquetária a noradrenalina e serotonina. Todos estes constituintes relacionam ao desencadeamento da agregação plaquetária.

Os autores frisaram a atividade plaquetária para início imediato da reparação tecidual e a participação de neutrófilos com ação microbiocida através da liberação de oxigênio mantendo um gerenciamento do local lesionado (HAMPTON et ai., 1998; TERKELTAUB, 1998).
COELHO et ai (1998) destacou a produção da trombina e a liberação de ADP também na atividade de reparação tecidual.
Complementou que neste processo há produção de citocinas pró¬inflamatórias como a interleucina I e VI e o (TNF-a), fator de necrose tumoral alfa (MOLLlNEDO et ai., 1999).
Há ação da Fosfolipase A de importãncia participação da inflamação, onde temos formação do Ácido Araquidônico que é sintetizado através de três sistemas enzimáticos, frisando a formação das Prostaglandinas (O’BANION, 1999).
Destacou o período que transcorre a inflamação, sendo em torno de 48 à 72 horas e os sinais clássicos da inflamação como dor, calor, rubor e edema, através da liberação dos mediadores inflamatórios (MOLLlNEDO et ai., 1999).

AIDA et ai. (1999) Relatou de uma forma simplificada como os metabólitos do ácido araquidônico e mediadores químicos levam ao processo de sensibilização periférica.

FRANCO (2001) relacionou os componentes presentes hemostáticos para manter o equilíbrio funcional, enquanto COLLI NS (2001) frisa que a inflamação é importante, porém se não bem coordenada pode ocasionar certas injúrias lesivas.

GUYTON & HALL (2002) Relacionou o mecanismo de formação das Bradicininas diante de uma lesão tecidual.

Relacionou o fator de crescimento plaquetário (PDGF) com propriedades quimiotáticas sobre macrófagos, neutrófilos e fibroblastos (WERNER & GROSE,
2003).

EFRON & MOLDAWER (2004) Ressaltaram que os neutrófilos estão envolvidos na produção de fatores de crescimento e citocinas, o que é um papel fundamental na reconstituição tecidual.

Foi abordado a funcionabilidade da formação do trombo, primariamente inicia¬se com um trombo branco, este é responsável para o fornecimento de uma matriz provisória, impedindo a continuidade de perdas das células, servindo como base para migração de novas células responsáveis pela reparação, esta adesão plaquetária se dá por meio de glicoproteínas (ROCHA, 2007).

A resposta inflamatória em sua grande parte é benéfica ao organismo, servindo primordialmente como um agente reparacional do tecido pelo qual sofreu um trauma (LIMA et ai, 2007).

No tópico que aborda a dor pós-operatória propriamente dita, o autor relatou que, pela dor ser subjetiva e complexa isso nos traz dificuldades de apurar objetivamente o grau real álgico da lesão (FERREIRA et ai., 1990).

Destacou a importãncia de associar uma técnica cirúrgica apropriada e o manuseio dos tecidos, tentando preservar ao máximo sua integridade, impondo o menos possível de trauma ao mesmo (BON ICAA, 1990).

Essa dor foi classificada em uma variação de leve a moderada e sua redução deve ocorrer em torno de três a cinco dias. Havendo uma intensificação ou o surgimento após alguns dias da cirurgia, é necessária uma reavaliação de acordo com READY & EDWARDS (1992), seguindo alguns itens:

Ferida Cirúrgica: relacionada ao próprio local da incisão, espasmos musculares e posição desconfortável do paciente.

Áreas adjacentes da ferida cirúrgica: local da anestesia, condições pré¬existentes, complicações cirúrgicas e exacerbação da dor crõnica pré-existente.

Não sabe definir o local da dor: paciente não especifica a queixa, a intensidade e local da dor. Esta pode estar relacionada ao estresse emocional.

Foi exposto que a dor cirúrgica é exclusivamente em decorrência a processos inflamatórios, onde temos a liberação de mediadores endógenos e sensibilização nervosa através do local do trauma (DRAY, 1995; WALCO & OBERLANDER, 1996).
ANDRADE (2000) ainda citou que o apogeu da dor pós-operatória chega entre 8 a 12 horas após o procedimento traumático.

Frisou que a dor pós-operatória desencadeia complicações endócrinas do paciente (CAVALCANTE, 2000). O autor também abordou objetivos de tratamento da dor aguda pós¬operatória, não somente através de um arsenal farmacológico, mas também o uso de outros tipos de medidas, físicas e procedimentos psicoterápicos.

Foram destacado em relação aos cuidados pré, trans e pós anestésicos, o que influencia muito na taxa da dor discutida.

Ele ressalta a importãncia do preparo psicológico, além do preparo adequado pré-cirurgico, como a seleção da técnica anestésica.

Porém cada caso é um caso, podemos lançar mão de técnicas mais modernas e não obtermos sucesso, o melhor a se fazer é estar sempre presente no tratamento deste paciente, analisar qual é o melhor para ele, levando em consideração desde o tipo de cirurgia até o estado emocional do mesmo, logo teremos uma elevada probabilidade sucesso na prevenção e controle da dor pós¬operatória imediata (SIQUEIRA & TEIXEIRA, 2001).

HOLDEGAT (2003) Citou uma forma de avaliar o grau de algia do paciente, através do relato do mesmo, colocando em escala numérica de O a 10, denominada Escala Visual de Graduação Numérica.

Foi relacionado no trabalho o quanto a procura é grande nos consultórios, ambulatórios e até centros especializados por questão de dor. Uma grande parte da população apresenta e convive com este sintoma, fazendo parte de suas vidas cotidianamente (ROCHA, 2007).

Para prevenção e tratamento, houve uma abordagem que os procedimentos anestésicos e neurocirúrgicos ocasionam alívios de determinadas algias existentes (TEIXEI RA, 1988).

Foi destacado que a dor pós-operatória por ser inflamatória tem uma trajetória prolongada pela sensibilização nervosa, no qual ocorre a liberação de mediadores químicos (WANNMACHER & FERREIRA, 1999).

Foi comentado, que cuidar é dedicar-se, preocupar-se, prestar zelo, obter atitudes que promovam o bem estar de seu paciente. Todos os indivíduos que serão tratados por meios cirúrgicos, desenvolvem ansiedade, medo e sentimentos desagradáveis. Por esta razão concordo com o autor, no qual é obvio que quando estamos neste tipo de situação, ou quando o paciente já passou pela cirurgia, porém apresenta um quadro emocional alterado com indicações de dores fisiológicas, o enfermo necessita da presença de alguém que não somente preste os cuidados profissionais, mas sim, a dedicação do seu tempo, carinho e afeto (BOOF, 1999; DASCHNER,1999).

Os autores destacaram o uso de fármacos que estão presentes no mercado para o alívio da dor pós-operatória; além disso, temos medidas não farmacológicas e psicoterápicas que ajudam a controlar e aliviar o sintoma álgico (MENDELL & ZAHENK, 2003; CATALANO et ai., 2004).

Comentaram a respeito do paciente e o entendimento da condição de sua saúde, consentindo os riscos e benefícios que o tratamento cirúrgico irá proporcionar. Desta forma o paciente estando consciente do que provavelmente irá lhe acontecer, este elimina ou reduz uma grande parte de seu sentimento relacionado ao medo pelo desconhecido (SMEL TZER & BARE., 2005).

Defendeu a administração de drogas antiinflamatórias não esteroidais (AINES) uma hora antes da cirurgia, pois nesta situação os nociceptores não se encontram sensibilizados, o que proporcionará um efeito analgésico mais eficiente (RANIERI et ai., 2006).

Foi importante frisarem o conhecimento e controle da dor pós-operatória, como foi comentado, cuidar é dedicar-se, preocupar-se, prestar zelo, obter atitudes que promovam o bem estar de seu paciente (CRUZ et ai., 2006).

Na preparação psicológica, foi abordado como é inevitável ter um paciente que não possua medo, ansiedade e traumas em relação a um tratamento cirúrgico.
CALVACANTE (2000) explanou a importãncia do preparo psicológico do paciente, a necessidade de informá-lo a respeito de seu tratamento, da experiência que ele irá passar e seus riscos e benefícios. Passando uma confiança e segurança em sua equipe multidisciplinar.

Assim, foi observado que o paciente bem orientado e esclarecido elimina certos receios a respeito da cirurgia, desse modo, passa a colaborar no tratamento, tendo então possivelmente um bom prognóstico para sua recuperação e um efeito de analgesia pós-operatória mais eficiente.

Na analgesia preventiva, foi notado que se prevenirmos a dor cirúrgica antes dela ocorrer, a analgesia pós-operatória torna-se mais eficaz, pois sua ação está atuando antes dos nociceptores serem sensibilizados.

No qual foi dito que, fazendo o uso da analgesia preventiva, teremos um pós¬operatório menos doloroso, devolvendo mais cedo o paciente ao retorno de suas atividades (MCQUAY et ai., 1988; GUINARD, 1992).

Com o conhecimento do mecanismo de ação da nocicepção, foi proposto a analgesia preventiva, este conceito focou o uso de anestésicos, analgésicos opióides e não-hormonais, tendo associação de uma ou mais combinações (RAWAL, 1994; VALLE & CAVALCANTE, 1999).

A dor pós-operatória por si só já traz um grande incomodo ao paciente, diante desta desenvolve complicações como já foi abordado no decorrer do trabalho.

Fazendo o uso desta técnica no qual foi abordada, ela reduz a dor pós cirúrgica, tendo então uma recuperação mais estável do paciente (LELLAN, 2004).

Os autores orientaram o consumo das dietas ricas em isoflavonas, metionina e zinco. Que são alimentos que produzem um efeito analgésico e antiinflamatório. Evitando a ingestão das gorduras saturadas e insaturadas, no quais estas aumentam a síntese de ácidos graxos, tendo por sua vez uma elevada concentração de prostaglandinas (HUNTER & GRIMBLE, 1994; ROSSI & ZLOTNK, 2000; ETTINGER,2002).

O autor complementou que o da dieta com ômega três, facilita a modulação da inflamação (NIETO et ai., 2002).

Os autores relataram o uso de compressas de frio e quente no tratamento da dor pós-operatória. O Frio ele provoca uma analgesia, ocasionado uma vasoconstrição nos tecidos, diminuindo a condução nervosa da via nociceptiva, além de ter um teor anti-séptico. Esta medida é aplicada no decorrer das primeiras 24 horas pós-operatória. Já na termoterapia quente, esta é aplicada após as 24 horas decorridas do pós-operatório. A aplicação do quente, possui ação vasodilatadora, reduzindo a concentração os sinais de edema e rubor, provenientes da inflamação, além de características relaxantes, propiciando um conforto ao paciente (BERMAN, 2003; VALE, 2006).

A técnica de acupuntura pode ser observada, que esta é utilizada tanto no pré quanto no pós-operatório. As agulhas modulam a atividade neuroquímica, tendo uma liberação de endorfinas na medula espinhal, causando analgesia, além de desativar o giro cingulado anterior, sistema límbico, componente responsável pela emoção.

Foi relatado que na aplicação pré-operatória, facilita na técnica anestésica e coincida com a técnica de analgesia preventiva, no qual já discutimos no decorrer do trabalho. Na pós-operatória, por ter um aumento na secreção de encefalinas, os opióides endógenos, causará um efeito analgésico pelo próprio organismo, sem o consumo de qualquer tipo de substãncia (VALE, 2006).

Foi citado que o uso da técnica de estimulação elétrica trans cutãnea, conhecida também como TENS, é utilizada para dor pós-operatória tanto aguda quanto crõnica, porém na dor aguda, só pode ser utilizado após decorrer as primeiras 24 horas.

Foi notado que seu mecanismo de ação é similar à acupuntura, porém o TENS é utilizado em casos de dores referente a musculares, como exemplo, trismo provocado por força mecânica em uma extração de terceiro molar inferior.

Onde citaram que sua via de condução é pela ativação das fibras AI3, no qual estimulará interneurõnios inibitórios, secretando encefalinas no corno dorsal da medula espinhal, bloqueando então a propagação dos estímulos nociceptivos.

Ao invés de agulhas como na acupuntura, o TENS utiliza eletrodos subcutâneos, no qual muitas vezes é mais aceito pelos pacientes pela fobia de agulhas (TSEN et ai., 2000; JENSEN et ai., 2001; VALE, 2006).

Os bloqueios nervosos foram argumentados que são utilizados antes ou durante a cirurgia. Este método implica no bloqueio da condução de informações nervosas, causando um efeito pós-operatório mais eficiente em relação a analgesia, pois os nociceptores foram bloqueados, impedindo sua sensibilização, não tendo nocicepção, teremos uma analgesia.

Esta técnica traz uma eficiência em pacientes pediátricos, no qual encontramos um difícil o controle nestes tipos de pacientes (CAVALCANTE, 2000).

No decorrer do trabalho foram discutidas algumas técnicas para prevenir e tratar a dor, porém não podemos deixar de citar sucintamente o uso de fármacos. O autor relacionou a intervenção da dor pela farmacoterapia (CANDELETTI et ai., 1985).

Foi abordado que os analgésicos opióides são comumente usados em caso de dores moderadas a intensas, o uso deste tipo de analgésico prolongado pode causar dependência à droga, seu mecanismo de ação é feito pela inibição dos neurotransmissores excitatórios e ativação das unidades supressoras do SNC e SNP (MCQUAY, 1999; CAVALCANTE, 2000).

CAVALCANTE (2000) relatou em relação aos analgésicos não hormonais, estes são comumente utilizados para a modulação da dor pós-operatória, tendo como mecanismo de ação a inibição da síntese da enzima cicloxigenase.

Além destes, há o grupo dos AlES (antiinflamatórios hormonais), é uma droga muito eficaz, principalmente em cirurgias longas, no qual o pós-operatório é com edema exacerbado e doloroso. Os AlES atuam diretamente na inibição da síntese da cascata do ácido araquidõnico, evitando assim qualquer sinal de inflamação. Devemos ter cuidado neste tipo de medicamento em relação à dosagem e tempo de administração, se o uso for prolongado, além dos efeitos colaterais e complicações que podem surgir, é necessário retirar a droga aos poucos para o organismo se restabelecer novamente.

Conforme foi abordado, temos também medicamentos adjuvantes, os antidepressivos também auxiliam na mediação da via dolorosa, possuem um papel de inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina.

Estes tipos de fármacos foram destacados que melhoram a auto-estima do paciente, produzindo um alívio no comportamento pós-operatório (O’MALLEY et ai., 2000; DAMIANI, 2001; JANN & SLADE, 2007; MCCLEANE, 2008).

CONCLUSÃO

Concluo nesta monografia que lidar com a dor requer conhecimento e preparo tanto do profissional quanto do paciente.

A dor pós-operatória é uma sensação de desconforto que acomete os pacientes que passaram por um processo cirúrgico.

A tecnologia científica está cada vez mais avançada, diante dos estudos podemos evoluir com novos meios de tratamento.

Foram alguns tópicos discutidos, abrangendo um leque de opções para nós profissionais oferecermos ao paciente. Foram expostas técnicas que usualmente temos em mãos, mas que não aproveitamos o seu essencial, como no caso da influência da dieta. Quantos de nós orientamos pacientes a se alimentar com comidas pastosas e/ou líquidas, sempre dando preferência ao gelado para não agravar o edema, mas não explanamos os tipos de alimentos, aqueles que favorecem a redução do processo inflamatório.

Outro ponto crucial que foi destacado é o acompanhamento de toda a equipe com o paciente, desde o trans-operatório ao pós-cirúrgico. Passar a segurança, confiança e deixar o paciente ciente do que acontecerá e o que possa ocorrer. Não esquecer que nossa prestatividade deve permanecer principalmente após a cirurgia, e não devemos menosprezar a dor, por mais simples que ela nos pareça ser, porém quem está sentindo passa por um estresse maior quando não é apoiado.

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